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DA INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) PELAS SEGURADORAS E OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE


Autoria:

Sueli De Souza Costa Silva


Advogada graduada pela PUC/SP, pós graduada em Direito da Seguridade Social, Técnica em Segurança do Trabalho

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Resumo:

Trata-se de tese jurídica a ser utilizada pelas seguradoras e/ou operadoras de planos de saúde nos casos em que há previsão expressa de exclusão contratual para tratamento domiciliar (home care)

Texto enviado ao JurisWay em 20/09/2015.

Última edição/atualização em 24/09/2015.



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Primeiramente, impõe-se esclarecer que o contrato firmado entre a Ré e o(a) Autor(a) é um contrato de seguro saúde que exclui expressamente o fornecimento de atendimento domiciliar (Home Care), assim, o(a) Autor(a) na hora da contratação optou por um plano que excluía tal cobertura para pagar prêmio menor.

 

Vale lembra que o valor do prêmio é calculado de acordo com os riscos assumidos pela Seguradora, no caso dos autos, o(a) Autor(a) optou por excluir o fornecimento de atendimento domiciliar (Home Care), razão pela qual NÃO HÁ COBERTURA CONTRATUAL.

 

Em verdade, assim dispões as condições gerais:

 

(transcrever cláusula que exclui a cobertura)

 

Trata-se de cláusula limitativa de direito, admissível em nosso ordenamento e os seus termos são bastante claros e a cláusula está expressa no contrato, logo, não se afigura abusiva.

 

Querer impor a Ré obrigação de dar cobertura securitária a eventos e procedimentos não contratados pelo(a) Autor(a), isto é, que não englobou o respectivo pagamento do prêmio desrespeita de forma irremediável o artigo 757 do Código Civil, segundo o qual:

 

Pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados.

 

Percebe-se, que o que o(a) Autor(a) requer com a presente lide é ver garantido cobertura não contratada, para a qual não pagou prêmio, razão pela qual seu interesse não é legítimo, até porque, não consta das coberturas contratados e, como trata-se de contrato onde o valor do prêmio é calculado de acordo com os riscos predeterminados não há cobertura contratual. Entender de forma diversa equivale a negar vigência ao citado dispositivo normativo.

 

Dentro desse contexto, força convir, que o evento narrado na inicial não possui cobertura no contrato de seguro celebrado entre as partes, de modo que a pretendida cobertura não é devida.

 

Ainda, impende esclarecer que não obstante o caráter social de que se reveste a atividade de prestação de serviço médico-hospitalar, é equivocada a conclusão de que as operadoras de seguro saúde substituem o Estado no dever de zelar pela saúde dos cidadãos. Isso porque a natureza da obrigação é eminentemente privada e se circunscreve aos limites do contrato e da legislação que regulamenta a atividade.

 

Nessa toada, ganha realce a previsão contida no artigo 19-I, da Lei nº 10.424/2002, onde o Estado garante o fornecimento do atendimento domiciliar (Home Care), em observância ao comando insculpido no artigo 196 da Constituição Federal:


Art. 19-I. São estabelecidos, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o atendimento domiciliar e a internação domiciliar.

§ 1o. Na modalidade de assistência de atendimento e internação domiciliares incluem-se, principalmente, os procedimentos médicos, de enfermagem, fisioterapêuticos, psicológicos e de assistência social, entre outros necessários ao cuidado integral dos pacientes em seu domicílio.

§ 2o. O atendimento e a internação domiciliares serão realizados por equipes multidisciplinares que atuarão nos níveis da medicina preventiva, terapêutica e reabilitadora.

§ 3o. O atendimento e a internação domiciliares só poderão ser realizados por indicação médica, com expressa concordância do paciente e de sua família. Grifamos.

 

Complementa a Portaria nº 2.529/2006 do Ministério da Saúde ao regulamentar o disposto na Lei nº 10.424/2002:


Art. 1º Instituir a Internação Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Art. 2º Definir como Internação Domiciliar, no âmbito do SUS, o conjunto de atividades prestadas no domicílio a pessoas clinicamente estáveis que exijam intensidade de cuidados acima das modalidades ambulatoriais, mas que possam ser mantidas em casa, por equipe exclusiva para este fim.

 

Calha destacar, que diferentemente do Estado que tem obrigação de prestar cobertura integral, a Ré comercializa seguro saúde, sendo certo que os riscos cobertos pelo seguro contratado são predeterminados, explícitos e incontestáveis, vez que são de conhecimento de ambas as partes desde a celebração do contrato.

 

Nesse diapasão, Silvio de Salvo Venosa afirma que:


(...) o contrato de seguro tem compreensão e interpretação restritivas, não admitindo alargamento dos riscos, nem extensão dos termos. Daí por que é essencial que os riscos sejam minudentemente descritos e expressamente assumidos pelo segurador". (Direito Civil, Contratos em espécie, vol. I, pág. 378, Atlas, 205). Grifamos.

 

No mesmo sentido, tem se posicionado a jurisprudência:

 

APELAÇÃO CIVEL. SEGUROS. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. CONTRATO FIRMADO ANTERIORMENTE A LEI 9656/98. DEVER DE OPORTUNIZAÇÃO À ADAPTAÇÃO DO PLANO DEMONSTRADO AOS AUTOS. MANUTENÇÃO DO PLANO ANTIGO. AUSENCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. INTERNAÇÃO EM NOSOCOMIO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO DO CONTRATO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. APELO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº 70054700380, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Giovanni Conti, Julgado em 20/03/2014). (TJ-RS - AC: 70054700380 RS , Relator: Giovanni Conti, Data de Julgamento: 20/03/2014, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 04/04/2014).

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA - ALEGADA INVALIDEZ POR DOENÇA CARDÍACA ACOBERTADA PELO SEGURO - RISCO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO - IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO - MEDIDA QUE SE IMPÕE. O Código Civil (notadamente nos arts. 757 e 760) permite à seguradora eleger os riscos aos quais dará cobertura e excluir aqueles que não terão cobertura, devendo a referida cláusula estar disposta claramente no contrato, sob pena de ser considerada abusiva; Não restando comprovado nos autos a alegada invalidez da parte autora decorrente de doença cardíaca, não há falar em indenização, haja vista a existência de cláusula restritiva de direito. (TJ-MG - AC: 10512100123557001 MG , Relator: Luciano Pinto, Data de Julgamento: 07/08/2014, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/08/2014).

 

Ademais, imperioso destacar, que não está se discutindo o tratamento indicado pelo médico, mas sim a inexistência de obrigação de cobertura do tratamento pela Ré ante a expressa exclusão contratual, bem como em atenção ao princípio da legalidade, segundo o qual “ninguém é obrigado a fazer ou deixar de fazer, senão em virtude de lei”.

 

A verdade é que INEXISTE LEI QUE OBRIGUE A RÉ A DAR COBERTURA CONTRATUAL A RISCO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO NO CONTRATO.

 

A própria Agência Nacional de Saúde Complementar - ANS, que regula as coberturas obrigatórias, emitiu parecer que corrobora as alegações da Ré:

 

"O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente constitui a cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde comercializados a partir de 2/1/1999, nas segmentações odontológica, ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia e combinações dessas segmentações. Nota-se aqui que a assistência domiciliar não está contemplada.

(...)

 

Os Serviços de Atenção Domiciliar, também denominados “Home Care”, por sua vez, não tem cobertura obrigatória definida em Lei". Grifamos.

 

Portanto, admitir que o(a) Autor(a) seja tratado(a) de modo diferente dos demais segurados que encontram-se em situação equivalente viola o princípio da igualdade ou isonomia.

 

Nessa toada, imperioso destacar que pretender a ampla e irrestrita cobertura, sem o devido pagamento do prêmio, causa desequilíbrio econômico atuarial, fazendo com que o ônus seja repassado aos demais beneficiários, ainda reforça o tratamento desigual para com os beneficiários.

 

Dessa forma, percebe-se que a exclusão de determinado serviço não afronta o Código de Defesa do Consumidor, eis que o segurado tem seu prêmio calculado de acordo com os riscos contratados, assim, se excluiu o atendimento domiciliar (Home Care) da cobertura, o PRÊMIO POR ELE PAGO NÃO ENGLOBA TAL PRESTAÇÃO DE SERVIÇO, razão pela qual inviável obrigar a operadora de seguro saúde a fornecê-lo. Nesse caso, pode o contratante pleitear ao Estado, que, segundo o art. 196 da Constituição da República, tem o dever de zelar pela assistência integral da saúde dos indivíduos.


Por outro lado, o contrato firmado com a Ré exclui de forma expressa o serviço de home care. A clareza do dispositivo não parece gerar dúvida quanto à abrangência do serviço contratado, de modo que não tem fundamento o argumento de que a referida cláusula deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor.


Ressalte-se que o art. 47 da Lei nº 8.078/90 somente tem aplicação se o contrato de adesão contiver cláusulas ambíguas, contraditórias ou vagas, o que definitivamente não é o caso dos autos. Ademais, o serviço de internação domiciliar não é decorrência lógica do contrato de plano de saúde, de forma que o consumidor não espera receber tal serviço quando da contratação, razão pela qual não pode ser considerada abusiva abstratamente.


Assim, se o contrato exclui expressamente atendimento de natureza domiciliar (Home Care), obviamente o segurado não poderá exigir, para sua mera comodidade, que o serviço seja prestado no âmbito de sua residência.


Insta salientar, que o artigo 757 estabelece claramente a predeterminação do risco efetivamente coberto pelo contrato de seguro, não estando a Ré obrigada a conceder cobertura a riscos que não estejam devidamente cobertos, especialmente se expressamente excluídos.

 

E ainda que se vislumbre invocar a função social do contrato em defesa da invalidade das cláusulas restritivas, cabe lembrar que o seguro decorre de uma atividade econômica e, portanto, não se presta ao cumprimento de preceitos sociais e políticos que descaracterizem a essência indenitária deste contrato.

 

Segundo a Ministra do Superior Tribunal de Justiça, Dra. Nancy Andrighy, em trecho do seu voto no REsp 783404/GO:


(...) a função social infligida ao contrato não pode desconsiderar seu papel primário e natural, que é econômico. Este não pode ser ignorado, a pretexto de cumprir-se uma atividade beneficente. Ao contrato incumbe uma função social, mas não de assistência social. Por mais que o indivíduo mereça tal assistência, não será no contrato que se encontrará remédio para tal carência. O instituto é econômico e tem fins econômicos a realizar, que não podem ser postos de lado pela lei e muito menos pelo seu aplicador. A função social não se apresenta como objetivo do contrato, mas sim como limite da liberdade dos contratantes em promover a circulação de riquezas.

 

Como a Ré, ao aceitar o risco, prometeu garantir interesse legítimo do segurado, mediante o pagamento do prêmio, contra riscos predeterminados, fica evidente que a pretensão do(a) Autor(a) se trata de violação expressa ao artigo 757 do Código Civil, eis que busca obter cobertura que não foi assumida nem contratada.

 

No contrato de seguro, a função social do contrato não é conceder pagamento ex gratia por serviço ou cobertura não contratada, sob pena de ferir o Sistema Nacional de Seguros Privados, causando dano à coletividade.

 

Ademais, a pretensão do(a) Autor(a) viola o ato jurídico perfeito, eis que este é aquele que, sob a égide de determinado regime legal, tornou-se apto a produzir efeitos, não há dúvida de que o mencionado clausulado contratual, que desobrigue a seguradora  da citada cobertura por expressa opção do segurado, é ato jurídico perfeito.

 

Nessa linha, a pretensão do(a) Autor(a) de impor à Ré obrigação de dar cobertura ao atendimento domiciliar (Home Care) não contratado representa contrariedade direta a um ato jurídico perfeito, além de por em xeque a segurança jurídica.

 

Destarte, o clausulado regularmente ajustado pelas partes, protegido pelo ato jurídico perfeito e pelo postulado da segurança jurídica não há como ser afastado nos presentes autos, razão pela qual impõe-se seja julgada improcedente apresente lide.

 

 

 

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