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DA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL


Autoria:

Sueli De Souza Costa Silva


Advogada graduada pela PUC/SP, pós graduada em Direito da Seguridade Social, Técnica em Segurança do Trabalho

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Resumo:

Trata-se de tese a ser utilizada pelas seguradoras nos casos em que há exclusão de cobertura contratual, é possível utilizá-la para várias modalidades de contrato de seguro, tais como saúde, automóvel, residência, etc, basta adequar ao caso concreto.

Texto enviado ao JurisWay em 20/09/2015.

Última edição/atualização em 24/09/2015.



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Primeiramente, impõe-se esclarecer que o contrato firmado entre a Ré e o(a) Autor(a) é um contrato de seguro saúde que exclui expressamente (informar a exclusão de cobertura), assim, o(a) Autor(a) na hora da contratação optou por um plano que excluía tal cobertura para pagar prêmio menor.

 

Vale lembra que o valor do prêmio é calculado de acordo com os riscos assumidos pela Seguradora, no caso dos autos, o(a) Autor(a) optou por excluir (informar a exclusão de cobertura), razão pela qual não há cobertura contratual.

 

A clareza do dispositivo não parece gerar dúvida quanto à abrangência do serviço contratado, de modo que não tem fundamento o argumento de que a referida cláusula deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor.

 

Ressalte-se que o art. 47 da Lei nº 8.078/90 somente tem aplicação se o contrato de adesão contiver cláusulas ambíguas, contraditórias ou vagas, o que definitivamente não é o caso dos autos.

 

Ademais, (informar a exclusão de cobertura) não é decorrência lógica do contrato de seguro saúde, de forma que o consumidor não espera receber tal serviço quando da contratação.

 

Em verdade, assim dispões as condições gerais:

 

(transcrever cláusula que exclui a cobertura)

 

Percebe-se, que se trata de cláusula limitativa de direito, admissível em nosso ordenamento e os seus termos são bastante claros e a cláusula está expressa no contrato, logo, não se afigura abusiva.

 

Dentro desse contexto, força convir, que o evento narrado na inicial não possui cobertura no contrato de seguro celebrado entre as partes, de modo que a pretendida cobertura não é devida.

 

Os riscos cobertos pelo seguro contratado são explícitos e incontestáveis, vez que são de conhecimento de ambas as partes desde a celebração do contrato.

 

Nessa toada, Silvio de Salvo Venosa afirma que:

 

(...) o contrato de seguro tem compreensão e interpretação restritivas, não admitindo alargamento dos riscos, nem extensão dos termos. Daí por que é essencial que os riscos sejam minudentemente descritos e expressamente assumidos pelo segurador". (Direito Civil, Contratos em espécie, vol. I, pág. 378, Atlas, 205). Grifamos.

 

No mesmo sentido, tem se posicionado a jurisprudência:

 

APELAÇÃO CIVEL. SEGUROS. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. CONTRATO FIRMADO ANTERIORMENTE A LEI 9656/98. DEVER DE OPORTUNIZAÇÃO À ADAPTAÇÃO DO PLANO DEMONSTRADO AOS AUTOS. MANUTENÇÃO DO PLANO ANTIGO. AUSENCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. INTERNAÇÃO EM NOSOCOMIO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO DO CONTRATO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. APELO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº 70054700380, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Giovanni Conti, Julgado em 20/03/2014). (TJ-RS - AC: 70054700380 RS , Relator: Giovanni Conti, Data de Julgamento: 20/03/2014, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 04/04/2014).

 

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA - ALEGADA INVALIDEZ POR DOENÇA CARDÍACA ACOBERTADA PELO SEGURO - RISCO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO - IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO - MEDIDA QUE SE IMPÕE. O Código Civil (notadamente nos arts. 757 e 760) permite à seguradora eleger os riscos aos quais dará cobertura e excluir aqueles que não terão cobertura, devendo a referida cláusula estar disposta claramente no contrato, sob pena de ser considerada abusiva; Não restando comprovado nos autos a alegada invalidez da parte autora decorrente de doença cardíaca, não há falar em indenização, haja vista a existência de cláusula restritiva de direito. (TJ-MG - AC: 10512100123557001 MG , Relator: Luciano Pinto, Data de Julgamento: 07/08/2014, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/08/2014).

 

AÇÃO DE COBRANÇA. SEGURO DE EQUIPAMENTO. CÂMERA FOTOGRÁFICA. RISCO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO NAS CLÁUSULAS GERAIS DO CONTRATO. INEXISTÊNCIA DE FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. RECURSO PROVIDO. (Recurso Cível Nº 71004510756, Primeira Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Marta Borges Ortiz, Julgado em 11/03/2014). (TJ-RS - Recurso Cível: 71004510756 RS , Relator: Marta Borges Ortiz, Data de Julgamento: 11/03/2014, Primeira Turma Recursal Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 13/03/2014).

 

A pretensão de imposição de que determinada obrigação não contratada seja cumprida pela seguradora contagia toda mutualidade, eis que provoca desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.

 

Como bem destaca Fábio Ulhôa Coelho:

 

Ao conceituar a obrigação da entidade seguradora como a de garantir interesse legítimo do segurado (art. 757), a nova codificação atribui ao contrato natureza comutativa. Espanca, de vez, a defasada concepção de que na obrigação das seguradoras haveria álea (como se elas não estivessem obrigadas a se organizarem, empresarialmente, de modo a poder entregar ao segurado o que ele busca através do segurado: garantias). (...). (Apresentação à obra O Contrato de Seguro, de Ernesto Tzirulnik, RT, 2003). Grifamos.

 

Querer impor a Ré obrigação de dar cobertura securitária a eventos e procedimentos não contratados pelo(a) Autor(a), isto é, que não englobou o respectivo pagamento do prêmio desrespeita de forma irremediável o artigo 757 do Código Civil, segundo o qual:

 

Pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados.

 

Percebe-se, que o que o(a) Autor(a) requer com a presente lide é ver garantido cobertura não contratada, para a qual não pagou prêmio, razão pela qual seu interesse não é legítimo, até porque, não consta das coberturas contratados e, como trata-se de contrato onde o valor do prêmio é calculado de acordo com os riscos predeterminados não há cobertura contratual. Entender de forma diversa equivale a negar vigência ao citado dispositivo normativo.

 

Ainda, o artigo 760 do Código Civil é claro ao estabelecer que “A apólice ou bilhete de seguro são nominativos, à ordem ou ao portador, e mencionarão os riscos assumidos, o início e o fim de sua validade, o limite da garantia e o prêmio devido, e, quando for o caso, o nome do segurado beneficiário”.

 

Ora, o(a) Autor(a) optou por contrato que exclui de forma expressa a cobertura para (informar a exclusão de cobertura), o prêmio pago por ele(a) não englobou tal prestação, que por sua vez não foi assumida pela seguradora, assim não faz jus a cobertura não contratada, expressamente excluída e sob a qual NÃO PAGOU O PRÊMIO.

 

No mais, verifica-se que cada risco assumido pela Ré há o correspondente prêmio a ser pago pelo segurado, com base em cálculos atuariais desenvolvidos, preservando-se o equilíbrio contratual entre as partes.

 

O artigo 757 estabelece claramente a predeterminação do risco efetivamente coberto pelo contrato de seguro, não estando o segurador obrigado a conceder cobertura e indenizar por riscos que não estejam devidamente cobertos, especialmente se expressamente excluídos.

 

E ainda que se vislumbre invocar a função social do contrato em defesa da invalidade das cláusulas restritivas, cabe lembrar que o seguro decorre de uma atividade econômica e, portanto, não se presta ao cumprimento de preceitos sociais e políticos que descaracterizem a essência indenitária deste contrato.

 

Segundo a Ministra do Superior Tribunal de Justiça, Dra. Nancy Andrighy, em trecho do seu voto no REsp 783404/GO:


(...) a função social infligida ao contrato não pode desconsiderar seu papel primário e natural, que é econômico. Este não pode ser ignorado, a pretexto de cumprir-se uma atividade beneficente. Ao contrato incumbe uma função social, mas não de assistência social. Por mais que o indivíduo mereça tal assistência, não será no contrato que se encontrará remédio para tal carência. O instituto é econômico e tem fins econômicos a realizar, que não podem ser postos de lado pela lei e muito menos pelo seu aplicador. A função social não se apresenta como objetivo do contrato, mas sim como limite da liberdade dos contratantes em promover a circulação de riquezas.

 

Como a Ré, ao aceitar o risco, prometeu garantir interesse legítimo do segurado, mediante o pagamento do prêmio, contra riscos predeterminados, fica evidente que a pretensão do(a) Autor(a) se trata de violação expressa ao artigo 757 do Código Civil, eis que busca obter cobertura que não foi assumida nem contratada.

 

No contrato de seguro, a função social do contrato não é conceder pagamento ex gratia por serviço ou cobertura não contratada, sob pena de ferir o Sistema Nacional de Seguros Privados, causando dano à coletividade.

 

Ademais, a pretensão do(a) Autor(a) viola o ato jurídico perfeito, eis que este é aquele que, sob a égide de determinado regime legal, tornou-se apto a produzir efeitos, não há dúvida de que o mencionado clausulado contratual, que desobrigue a seguradora  da citada cobertura por expressa opção do segurado, é ato jurídico perfeito.

 

Nessa linha, a pretensão do(a) Autor(a) de impor à Ré obrigação de dar cobertura a serviços, procedimentos e/ou materiais não contratados representa contrariedade direta a um ato jurídico perfeito, além de por em xeque a segurança jurídica.

 

Destarte, o clausulado regularmente ajustado pelas partes, protegido pelo ato jurídico perfeito e pelo postulado da segurança jurídica não há como ser afastado nos presentes autos, razão pela qual impõe-se seja julgada improcedente apresente lide.

 

Ainda, importante destacar que a negativa de cobertura é uma prerrogativa do segurador no exercício regular do seu direito, pois, na qualidade de administrador do fundo do mútuo, o segurador tem o DEVER de PROTEÇÃO ao MUTUALISMO e, assim, tem a prerrogativa de recusar cobrir determinado serviço, procedimento ou material quando forem observadas situações não previstas em contrato ou que se caracterizem como riscos excluídos.

 

Trata-se, portanto, do cumprimento de um dever legal, no exercício regular de seu direito, que exclui o caráter de ilicitude do ato.

 

Pelo contrato de seguro, a Ré se compromete a garantir interesse legítimo do segurado, mediante o pagamento de prêmio, contra riscos predeterminados, relativos a objetos ou pessoas. Assim sendo, no contrato são estabelecidos os limites de coberturas, tais como eventos cobertos, bem como hipóteses de exclusão de cobertura.


Assim, por todos os ângulos que se analise, percebe-se que não há como acolher a pretensão do(a) Autor(a), impondo-se a improcedências dos pedidos.


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