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Responsabilidade Civil das Operadoras de plano de saúde


Autoria:

Denise Ferreira Da Silva


Formada pela Univercidade-RJ, advogada atuante na área do Direito de família e pós graduada na área de Responsabilidade Civil e Direito do Consumidor.

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Resumo:

Este trabalho tem como escopo, tecer considerações acerca do tema da Responsabilidade Civil das Operadoras de Planos de saúde geradas pelas práticas abusivas

Texto enviado ao JurisWay em 07/10/2014.



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RESPONSABILIDADE CIVIL DAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE


1.         INTRODUÇÃO

Com o avanço tecnológico e o aumento nas aquisições de bens e serviços surgido após a revolução industrial passamos por grandes transformações sociais e econômicas, assim sendo, como uma das conseqüências deste crescimento tivemos a massificação dos contratos,  os chamados contrato de adesão ou de massa. Estes contratos eram contratos prontos, redigidos pelos fornecedores sem que o consumidor tivesse a oportunidade  prévia de discutir as bases contratuais que integrariam o contrato.

Antes do CDC não havia uma lei específica que regulasse os procedimentos das operadoras de plano de assistência médica, as práticas  abusivas  provocadas por parte destas e a dificuldade de provar a responsabilidade  desse serviço ensejavam  ações nos tribunais muitas vezes infrutíferas, pois o consumidor tinha que provar a culpa do fornecedor pela má prestação do serviço.

            O surgimento dos diversos planos de saúde privados operadas por companhias seguradoras (conhecidos como seguros de saúde), por empresas de medicina de grupo e por cooperativas de serviços médicos partiu da oportunidade proporcionada pelo Estado que não prestava um serviço de saúde de qualidade devido a grande demanda de atendimento. Sendo assim, essas operadoras de saúde vislumbraram nesse segmento promissor, a oportunidade não só preencher essa lacuna estatal mas também como de auferir grandes lucros.

            A seguir, teceremos um breve resumo acerca de cada uma delas para melhor entendimento de sua funcionabilidade.

2.         DOS SEGUROS DE SAÚDE

            Os seguros de saúde são operados por companhia de seguro onde o segurado tem ao seu dispor a liberdade de escolher os seus próprios médicos e hospitais sendo reembolsados por essas despesas médico-hospitalares nos limites da apólice contratada.  Nesse caso, se ocorrer alguma falha no atendimento a ação deverá ser proposta contra aquele que causou o dano, no caso, o prestador escolhido pelo paciente e não contra a seguradora de saúde. Não há de se falar em responsabilidade solidária entre os prestadores de serviços médicos e a seguradora de serviço devido, como já falado, a plena liberdade de escolha do segurado de escolher seus próprios médicos, laboratórios etc.

            A empresa de medicina de grupo, pessoa jurídica de direito privado, dedica-se a assegurar assistência médica hospitalar e ambulatorial, mediante uma contraprestação pecuniária conforme Portaria nº 3286/1986 editada pelo Ministério do Trabalho.  Esta portaria define três modalidades que a empresa de medicina de grupo pode exercer a sua atividade, quais sejam:

a)      Através de recursos materiais e humanos próprios, onde o segurado tem o atendimento restrito aos hospitais e médicos afetos a empresa de medicina de grupo;

b)   Através de credenciamento de serviços médicos terceirizados, nesta modalidade as empresas de medicina credenciam prestadores de serviços terceirizados e o remuneram de acordo com tabela de preços fixados por estas empresas através de reembolso;

c)    Através de serviços próprios e rede de atendimento credenciada pela empresa de medicina de grupo. Nesta modalidade, há um sistema misto, pois tanto o segurado pode utilizar-se dos serviços próprios da empresa como também poderá fazer uso de redes credenciadas ligadas a estas empresas. Comumente esse sistema misto é a que tem sido a mais utilizada em nosso País.

            As cooperativas de serviços médicos são entidades criadas por médicos, prestando serviços médicos-hospitalares e ambulatoriais através de recursos próprios ou através de redes credenciadas.  Nesse sistema, o segurado não tem liberdade de escolha só podendo ter acesso aos serviços dos médicos e hospitais credenciados a essas cooperativas.

            Nas duas últimas modalidades citadas acima diferente dos seguros de saúde que não respondem pelo dano que o prestador de serviço causar ao segurado, estas respondem solidariamente com os seus prestadores de serviços médicos.

            Como já exposto, antes do advento do CDC não tínhamos uma legislação específica que contivessem as práticas abusivas cometidos pelas operadoras de planos de saúde, sendo regulado pelo Código Civil de 1916, onde o segurado tinha que provar que o prestador de saúde tinha agido com negligência, imprudência ou imperícia. Era a chamada responsabilidade  subjetiva baseada na culpa.  Desta forma, ficava  o segurado, adstrito aos abusos desse prestadores de serviço de saúde.

                Com a entrada do CDC, o STJ através da edição da Súmula 469 de novembro de 2010, pacificou-se o entendimento que os contratos de plano de saúde estavam sujeitos a aplicabilidade  desta  norma, visto serem contratos de trato sucessivo ou de execução diferida, isto equivale dizer que, a cada mês que o segurado paga a sua mensalidade, este manifesta sua vontade de manter-se no contrato.  Desta feita, em caso de qualquer alteração nessa relação, não haveria a necessidade de execução de novo contrato e o consumidor estaria enquadrado automaticamente nas novas medidas.

            Esse  posicionamento do STJ, na verdade, surgiu para dirimir as controvérsias levados aos tribunais decorrentes da admissibilidade ou não da aplicação do CDC nos contratos de planos de saúde celebrados antes de sua vigência.

            As operadoras de saúde alegavam em sua defesa que o CDC não era aplicável aos planos de saúde celebrados antes da entrada do CDC por força do Princípio do “Pacta sun servanda” sendo nesses casos sujeitos a aplicabilidade do Código Civil. Só os contratos pactuados após a sua vigência é que estariam sujeitos a lei principiológica.

            Com a edição da súmula, não restou dúvida no meio jurídico que todos os contratos médicos celebrados antes e após a edição do CDC em nosso ordenamento estariam sujeitos a aplicabilidade da norma consumerista.

             Oito anos, após a vigência do Código de Defesa do Consumidor, visando regular os procedimentos, disciplinar  e conter a abusividade das operadoras de planos de saúde foi editada a Lei nº 9.656, de 03 de Junho de 1998, lei específica que veio tratar da matéria.

             Esta lei trouxe em seu art. 12, uma vedação a limitação de tempo permanência de internação em CTI e internação hospitalar do segurado, prática esta considerada abusiva.

             Uma outra  distorção que  veio a ser corrigida com a edição desta lei acrescida através da  MP nº 2177-44 de 24/8/01, determinava as operadoras de planos de saúde que nos casos de emergência ou urgência, por recomendação médica, independente do segurado estar ou não dentro do prazo de carência, não poderia este ter seu atendimento negado pelas operadoras.

            Muitos outros dispositivos foram introduzidos nesta lei visando não só conter as práticas  abusivas  cometidas pelas operadoras de planos de assistência médica bem como para nortear os procedimentos dessas operadoras. 

3.         RESPONSABILIDADE CIVIL DAS OPERADORAS DE SAÚDE E DOS MÉDICOS

             O  Código de Defesa do Consumidor  em ser art. 14 adotando a responsabilidade civil objetiva, diz que há solidariedade entre a operadora do plano de saúde e aquele que  diretamente  prestou o serviço, respondendo  independente da existência de culpa.  Isto equivale dizer que no caso de dano que o credenciado venha causar ao segurado poderá o consumidor pleitear indenização diretamente a operadora  ou  ao credenciado, sem que tenha que ser provado a culpa, pois o risco faz parte do negócio. Neste caso, se a demanda judicial for proposta contra a operadora e esta não lograr êxito terá o direito de regresso contra seu credenciado.

             Corroborando destaca o seguinte julgado proferido pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:

RESPONSABILIDADE CIVIL - PLEITO AJUIZADO CONTRA SOCIEDADE QUE EXPLORA  ATIVIDADE EMPRESARIAL NO RAMO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. CONFIGURAÇÃO DE RELAÇÃO DE CONSUMO. Responsabilidade objetiva da operadora de saúde quanto aos defeitos do serviço prestado por hospital por ela mantido, na conformidade do art. 14 do CDC. Demonstração inequívoca do defeito do serviço. Configuração manifesta de dano moral. Recurso provido (TJSP - 6ª Câm. de Direito Privado; AC nº 300.707-4/9-00-SP; Rel. Des. Sebastião Carlos Garcia; j. 17/6/2004).

             Já nos casos dos seguros de saúde que tem a função somente de reembolso, pois a escolha de onde e por quem quer ser atendido é um direito livre e exclusivo do segurado, a este caberá em caso de dano, ajuizar ação indenizatória contra o médico, clínica etc., ou seja, contra aquele que prestou efetivo e de forma direta o serviço ao paciente.

             Os médicos que exercem suas atividades de forma liberal pela leitura do art. 14,§4º são considerado profissionais liberais, respondendo somente se for apurado que agiu com culpa, ou seja, se agiu com negligencia, imperícia ou imprudência. Nesse caso, excepcionalmente temos a aplicabilidade da responsabilidade civil subjetiva.

3.1.       Obrigação de meio e de resultado

       Assim como o advogado tem a obrigação de meio, ou seja, deve intentar todos os esforços e técnicas para proteger e defender o direito de seu cliente, a doutrina tem entendido que em relação ao médico, a obrigação pode ser de meio ou de resultado.

             Entende  a doutrina que nos casos de médicos que se dedicam a cirurgia plástica, estes tem a obrigação de resultado, pois o cliente pretende uma melhora em sua estética corporal, sendo assim, o profissional deverá atender a perspectiva do paciente, intentando sua técnica para produzir o resultado esperado, ou seja, executar o seu serviço prestado de acordo com o pactuado. Não tendo o serviço prestado conforme esperado o paciente poderá demandar judicialmente contra o profissional, pleiteando a reparação pecuniária.

            Diferentemente da obrigação de meio, em que o médico aplica  toda a sua  habilidade e técnica para restabelecer a saúde do paciente ou muitas das vezes em prol de salvar-lhe a vida, em caso de óbito por causa oriunda desses esforços para salvar o paciente, sendo apurado que não houve culpa, não responderá o profissional.

           Nesse mesmo sentido quando a cirurgia reparadora for no sentido de corrigir imperfeições decorrente de um fato preexistente como no caso das cirurgias bariátricas, esta não é considerada pelos nossos tribunais como uma obrigação de resultado, devido ao caráter desta cirurgia ter como função a continuidade do tratamento ministrado pelo profissional médico buscando minimizar o trauma do paciente, restaurando-lhe a auto estima.

             Vejamos a seguir o posicionamento do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro:

 

0402496-12.2012.8.19.0001 - APELACAO


DES. MYRIAM MEDEIROS - Julgamento: 10/04/2014 - VIGESIMA SEXTA CAMARA CIVEL CONSUMIDOR

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. RITO ORDINÁRIO. PLANO DE SAÚDE. AUTORA SUBMETIDA À CIRURGIA BARIÁTRICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. NECESSIDADE DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA RÉ. A CIRURGIA PLÁSTICA, PARA RETIRADA DO EXCESSO DE TECIDO EPITELIAL, POSTERIOR AO PROCEDIMENTO BARIÁTRICO, CONSTITUI ETAPA DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA E TEM CARÁTER REPARADOR. SÚMULA Nº 258 DO TJERJ. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FIXADA EM R$15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA R$8.000,00 (OITO MIL REAIS), VALOR QUE ESTÁ DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE E EM CONSONÂNCIA COM OS PRECEDENTES DAS CÂMARAS CÍVEIS ESPECIALIZADAS. A INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS, RELATIVOS À RESTITUIÇÃO DOS VALORES DESEMBOLSADOS, PELA DEMANDANTE, PARA O CUSTEIO DA CIRURGIA BARIÁTRICA, DEVE OBSERVAR O CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES, EM ESPECIAL, AS TABELAS PARA REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS E SERVIÇOS HOSPITALARES, ADOTADAS PELA SEGURADORA RÉ. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. PROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE RÉ.

4.      CONSIDERAÇÕES FINAIS

              Não  resta  dúvida que o papel social que essas operadoras de planos de saúde ocupam em nossa sociedade é de grande relevância, pois dedicam a suprir uma deficiência estatatal, que é o nosso bem da vida, a nossa saúde. Mas a necessidade de estabelecer os direitos e deveres que cada um, consumidor e fornecedor, desempenham nessa cadeia consumerista é de suma importância.

         O Código de Defesa do Consumidor surgiu para estabelecer o equilíbrio dessas relações,  já que, antes a responsabilidade civil das operadoras eram discutidas com base no Código Civil através da responsabilidade civil subjetiva, dificultando ao beneficiário a comprovação do dolo ou a culpa do fornecedor.

            Com o advento do CDC, os planos privados de assistência à saúde foram enquadrados como sendo uma  relação de consumo, não sendo mais necessário a comprovação do dolo ou da culpa, posto que, estamos diante da responsabilidade civil objetiva que independe de comprovação da culpa.

            Não podemos deixar de concluir este trabalho, sem que tenhamos a noção de que, com a edição de uma legislação especifica regulando os planos de saúde, a Lei nº 9.656/1998, o CDC não foi afastado devido a uma lei específica regulando a matéria.

             Pelo contrário, o Código de Defesa do Consumidor, criada por um comando constitucional  continua sendo aplicada em completa harmonia com outros diplomas legais quando for mais favorável ao consumidor, possibilidade esta, conhecida na doutrina, como diálogo das leis. Esta convivência harmônica assegura ao consumidor hipossuficiente um tratamento igualitário frente ao prestador de serviços médicos, prevenindo e defendendo as práticas abusivas, assegurando maior segurança, garantia e confiabilidade ao consumidor quando da contratação desses serviços.

 

 

 ___________________________________________________ BIBLIOGRAFIA

1.  CAVALIERI FILHO, Sergio. Programa de Responsabilidade Civil, 10ª Ed., São Paulo: Atlas, 2012.  

2. Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro - www.tjrj.jus.br

 

3.   Tribunal de Justiça de São Paulo  - www.tjsp.jus.br

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