Plano de Saúde pode negar cobertura de órteses e próteses?

Questão polêmica na atualidade é saber se o plano de saúde pode negar cobertura à órteses e próteses. Há cláusula padrão nos contratos de adesão dos planos de saúde prevendo sua exclusão. Mas será que essa exclusão se aplica à todas as situações?

Primeiramente vamos esclarecer o que são órteses e próteses:

A órtese é um apoio ou dispositivo externo aplicado ao corpo para modificar os aspectos funcionais ou estruturais do sistema neuro musculoesquelético para obtenção de alguma vantagem mecânica ou ortopédica. Em síntese é um aparelho externo usado para imobilizar ou auxiliar os movimentos dos membros ou da coluna vertebral.

São exemplos de prótese: palmilha ortopédica, óculos, joelheiras,coletes, munhequeiras, marca-passo, stent, dentre outros...

Já próteses são componentes artificiais que têm por finalidade suprir necessidades e funções de indivíduos sequelados por amputações, traumas ou deficiências físicas de nascença.

São exemplos de próteses braços e pernas mecânicos, dentre outros...

O art. 10, II da Lei nº. 9.656/1988, aduz que pode haver limitação de cobertura no caso de procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses ou próteses com o mesmo fim. Dai os contratos de plano de saúde excluírem de sua cobertura, órteses e próteses.

Contudo, nos casos onde as órteses e próteses são necessárias em um cirurgia ou procedimento coberto pelo plano de saúde, não poderá haver exclusão, os casos mais comuns são marca-passo e stent necessários em cirurgias cardíacas. Essa é a interpretação dos Tribunais baseada no art. 10, II, da Lei nº. 9.656/98.

Neste sentido, vale destacar a súmula 112 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro:

Súmula 12, TJRJ. É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como "stent" e marcapasso.

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO SINGULAR DE RELATOR. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE E PRÓTESE. CIRURGIA. COBERTURA. DANO MORAL. MATÉRIA DE FATO.

(...) 2. "É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor". Precedentes: (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013). (...)

(STJ - AgRg no AREsp: 366349 MG 2013/0214556-9, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 25/02/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/03/2014)

grifo nosso

Vale destacar também que caso a órtese e/ou prótese necessárias ao procedimento cirúrgico tenham que ser importadas, pois não existe produto similar nacional. É vedado ao Plano de Saúde negar tal cobertura, pois os Tribunais também entendem serem nulas quaisquer cláusulas contratuais que excluam a utilização de material importado, quando este é necessário para o bom êxito do procedimento médico, conforme:

PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE ANEURISMA CEREBRAL. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL IMPORTADO, QUANDO INEXISTENTE SIMILAR NACIONAL. POSSIBILIDADE. - É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura securitária a utilização de material importado, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde e não existente similar nacional

(STJ - REsp: 952144 SP 2006/0266313-8, Relator: Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS, Data de Julgamento: 17/03/2008, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/05/2008 LEXSTJ vol. 227 p. 187)

grifo nosso

• Conclusão

Embora seja lícita a exclusão de cobertura à órteses e próteses, especialmente as com fim estético, conforme art. 10, II, da Lei nº.9656/98. Há entendimento dos Tribunais, que se tratando de prótese e/ou órtese necessária para procedimentos ou cirurgias cobertos, não deve haver exclusão.

Nestes casos, mesmo que as órteses ou próteses sejam importadas, deve haver coberta, bem como a qualquer outro material impostado que seja necessário para o bom êxito do procedimentos ou cirurgias cobertos.

São comuns casos onde o procedimento é pago pelo plano como cirurgias cardíacas, mas o marca-passo e o stent implantados são cobrados do consumidor. O que tem sido corrigido pelos Tribunais que condenam os Planos de Saúde ao pagamento de todo o procedimento, incluído as órteses e próteses necessárias.

Não deixe de consultar um profissional gabaritado para resolver seus problemas com plano de saúde. Mais publicações e informações no nosso site.

Texto escrito pelo Dr. Diego dos Santos Zuza, advogado e sócio de Zoboli & Zuza Advogados Associados.