Pode o Plano de Saúde excluir cobertura de doenças infectocontagiosas?

Os Planos de Saúde são contratados pelos consumidores com a expectativa de cobrir qualquer eventualidade que afete sua saúde. Embora saibamos que nem todos os procedimentos e doenças possam estar coberto devido a vasta gama existente no mundo. Nas situações mais comuns de atendimento e problemas de saúde a que todos estamos sujeitos, esperamos ter cobertura, afinal, é pra isso que suamos para pagar as mensalidades todos os meses.

Contudo, quando nos deparamos com uma negativa de cobertura, sempre ficamos alarmados, ante o medo de cair no Sistema Público de Saúde e sua precariedade.

O setor de Planos de Saúde é regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que vincula a atuação dos planos, ademais, o Poder Judiciário quando provocado, também atual para coibir algumas condutas abusivas das operadoras.

Entre as doenças mais comuns estão as infectocontagiosas, que são doenças infecciosas que podem ser transmitidas para outras pessoas.

Por sua vez, doenças infecciosas são doenças causadas por microrganismos como vírus, bactérias, protozoários ou fungos. Elas ser adquiridas por meio do contato direto com o agente infeccioso, contato com água ou alimentos contaminados, através da via respiratória, sexual ou por meio de ferimentos causados por animais.

São doenças infectocontagiosas a malária, dengue, poliomielite, caxumba, tétano, tuberculose, HPV, sarampo, clamídia, hanseníase, candidíase, micoses, doença de chagas, toxoplasmose, dentre outras. Embora, sem dúvida, a mais citada é o HIV ou AIDS.

Como se pode notar, as doenças infectocontagiosas vão de um quadro mais simples e típico como uma micose, até situações de extrema gravidade como a AIDS e tuberculose. Sendo uma questão de saúde nacional prevenir e tratar essas doenças, umas que sendo transmissíveis podem afetar qualquer pessoa.

Mas poderia o Plano de Saúde excluir a cobertura ao tratamento dessas doenças?

Entende a jurisprudência que não seria possível excluir contratualmente a cobertura de doenças infectocontagiosas, uma vez que atentam contra a própria função social dos contratos de planos de saúde, pois haveria exclusão de muitas doenças importantes, que causariam impacto na saúde da população em geral. Ademais tais cláusulas atentariam contra a própria boa-fé, pois se contratada um plano de saúde pensando em ter atendimento adequado, as doenças e problemas mais comuns de saúde.

Além do mais, existe um rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), onde constam as coberturas obrigatórias dos planos de saúde, que pode ser consultado pelo site da ANS.

Ainda, a recusa de cobertura de doenças graves como AIDS, é considerada discriminatória pelos Tribunais, vejamos:

(...) 1. É perfeitamente possível, à luz do Código de Defesa do Consumidor, aferir a abusividade das cláusulas dos planos e seguros privados de saúde celebrados antes da lei 9.656/98, não havendo que se falar em retroação do referido diploma normativo. 2- A exclusão de doenças denominadas infecto-contagiosas em contrato de plano de saúde, a exemplo da meningite, configura conduta abusiva em contrato de plano de saúde, pois além de frustrar a expectativa do consumidor, que não terá proteção a um significativo número de doenças graves, afronta a finalidade do plano de saúde, qual seja, oferecer garantia à saúde e, porque não, à vida. (...)

(STJ - AREsp: 1102389 GO 2017/0113167-0, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Publicação: DJ 10/04/2018)

grifo nosso

Plano de Saúde. Cláusula de exclusão. AIDS. I - A cláusula de contrato de seguro-saúde excludente de tratamento de doenças infecto-contagiosas, caso da AIDS, é nula porque abusiva. II - Nos contratos de trato sucessivo aplicam-se as disposições do CDC, ainda mais quando a adesão da consumidora ocorreu já em sua vigência. III - Recurso especial conhecido e provido.

(STJ - REsp: 244847 SP 2000/0001419-2, Relator: Ministro ANTÔNIO DE PÁDUA RIBEIRO, Data de Julgamento: 19/05/2005, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJ 20.06.2005 p. 263REVJUR vol. 333 p. 113RSTJ vol. 198 p. 268)

grifo nosso

• CONCLUSÃO

A cobertura de doenças infectocontagiosas é obrigatória por parte dos Planos de Saúde, sendo nula qualquer cláusula contratual que exclua tal cobertura, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Caso haja alguma negativa por parte do Plano de Saúde, não deixe de consultar um advogado gabaritado para resolver este problema, onde além de obrigar o Plano de Saúde a realizar o tratamento, também é possível obter indenização pelos danos morais sofridos.

Mais informações em nosso site:

Texto escrito pelo Dr. Diego dos Santos Zuza, advogado e sócio de Zoboli & Zuza Advogados Associados.