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Entenda o reajuste anual das mensalidades dos Planos de Saúde Coletivos


Autoria:

Diego Dos Santos Zuza


Advogado, pós-graduado lato sensu como especialista em Crime e Processo Penal pela Faculdade de Direito de São Bernardo do Campo FDSBC e como especialista em Processo Civil pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC-SP.

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Resumo:

Quando se deparar com o aumento anual do seu plano de saúde coletivo, confira os índices aplicados, para ver se a inflação foi respeita, bem como a variação por faixas etárias, e principalmente exija da operadora o laudo atuarial.

Texto enviado ao JurisWay em 18/02/2019.



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Você empresário que paga um plano de saúde coletivo para seus empregados e lida diretamente com a Operadora de Plano de Saúde sobre as condições e coberturas da apólice coletiva, bem como os funcionários inativos e aposentados constantes da apólice coletiva, todo ano são surpreendidos com o aumento de preço nas mensalidades do plano de saúde. Mas como isso funciona?

Primeiramente, ao contrário dos planos individuais onde o reajuste de preços é definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), nos planos coletivos o que vale é o percentual de reajuste constante do contrato, devendo a ANS apenas ser comunicada do aumento pela Operadora no prazo de 30 dias.

Há apenas uma regulamentação a respeito na Resolução nº. 309/2012 da ANS, a qual prevê que todos os contratos com menos de 30 vidas da mesma operadora, devem ser considerados com um só grupo, para realização de reajuste igual para todos eles, o que é facultativo para os contratos com mais de 30 vidas, estes últimos em regra são tratados de forma específica pela Operadora.  Sendo vedada a realização de ajustes diferenciados no mesmo plano, como, por exemplo, ajuste com diferentes percentuais para diferentes faixas etárias.

A operadora deve divulgar em seu site até o ultimo mês de cada ano, o percentual previsto para os reajustes das apólices coletivas que serão feitos no próximo ano.

O reajuste das parcelas é sempre anual, no aniversário do contrato, salvo no caso de mudança de faixa etária, onde ocorrerá após o aniversário do usuário.

Na prática, o aumento é composto:

1) Pela variação da inflação médica, também conhecido como reajuste financeiro; pelo aumento no preço dos prestadores de serviço;

2) Pela variação da sinistralidade que representa a quantidade de atendimentos realizados;

3) Por faixa etária;

O reajuste de preço visa manter o equilíbrio contratual, uma vez que, as operadores de plano de saúde devem garantir os atendimentos e ainda lucrarem para continuar no mercado.

No caso de reajustes por variação da inflação e pela mudança de faixa etária são facilmente compreendidos e se baseiam em dados objetivos e apuráveis de maneira mais fácil.

O maior vilão nos reajuste costuma ser a taxa de sinistralidade. Mas o que é isso?

A taxa de sinistralidade corresponde a uma porcentagem que expressa relação entre as despesas com atendimentos no período do contrato em relação ao que a Operadora arrecadou com o pagamento das mensalidades daquela apólice.

Ou seja, quanto maior os atendimentos médicos realizados e seus custos, maior vai ser a taxa de sinistralidade.

Também é previsto no contrato, o percentual máximo de sinistralidade, chamado de “break even point” ou “ponto de equilíbrio”, que geralmente é fixado em 70% (setenta por cento) do valor da receita com o plano coletivo.

Isso permite que o valor da mensalidade seja reajustado em percentual ilimitado, não havendo limite de preço, para que taxa de sinistralidade fique abaixo dos 70%.

Geralmente, os valores de reajustes são acima da inflação, e a justificativa das operadoras se baseia na famigerada taxa de sinistralidade.  O problema é que são poucas operadoras que conseguem explicar claramente para os consumidores de onde vieram os números para justificar a taxa de sinistralidade elevada, considerada no cálculo da mensalidade para a renovação do contrato.

Atualmente o Poder Judiciário tem agido para corrigir abusos das Operadoras que aplicam percentuais exorbitantes de reajustes, existem casos em que chegam a mais de 500% (quinhentos por cento). Há determinação para que a operadora justifique o reajuste ao consumidor, apresentando laudo técnico atuarial demonstrando a taxa de sinistralidade e de onde vieram os valores ali constantes, os quais justifiquem a necessidade de reajustar as mensalidades.

Caso a Operadora de Plano de Saúde não apresente o laudo atuarial ou não consiga justificar o reajuste, tem se adotado a tese de que o reajuste foi unilateral e abusivo, tendo-se como nula qualquer cláusula contratual que preveja a possibilidade de alteração de preço unilateralmente por parte da operadora, conforme já decidiu o STJ (AREsp159354 – SP, AREsp 1064293 – MG)

Durante a discussão no decorrer do processo, sobre se é justo ou não o aumento da mensalidade, é possível conseguir liminar para limitar o reajuste, na prática, os Tribunais ou deixam o preço da mensalidade sem o reajuste ou optam por se basear nos aumentos autorizados pela ANS para os planos individuais, que em 2018 foi um dos mais altos em 10 %, alcançando seu máximo em 2016 com 13,57 %.

 

CONCLUSÃO

 

Assim, quando se deparar com o aumento anual do seu plano de saúde coletivo, confira os índices aplicados, para ver se a inflação foi respeita, bem como a variação por faixas etárias, e principalmente exija da operadora o laudo atuarial de onde constam os números que embasam a taxa de sinistralidade, bem como a justificativa de tais números.

Caso o aumento pareça abusivo ou não seja justificado pela operadora, consulte um profissional gabaritado, quanto à possibilidade de revisão do aumento.

 

Não deixe de consultar um profissional gabaritado. Mais informações em nosso site:

 

Texto escrito pelo Dr. Diego dos Santos Zuza, advogado e sócio de Zoboli & Zuza Advogados Associados.

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