Tive uma negativa de cobertura indevida por parte do meu plano de saúde. Tenho direito a danos morais?

Muitas vezes as relações entre operadoras de planos de saúde e seus clientes acabam desgastas, vez que exames ou procedimentos médicos recomendados e necessários para o tratamento do consumidor, acabam sendo negados, sob a justificativa de não haver cobertura contratual.

Estes casos obrigam os consumidores a recorrem à via judicial, para obtenção de decisões determinando a execução obrigatória dos exames ou procedimentos indevidamente negados.

Mas a questão que cabe aqui abordar é: Se houve negativa indevida por parte da operadora de planos de saúde, houve dano moral ao consumidor.

Existe controvérsia, pelo entendimento de que mero descumprimento contratual não enseja, por si só, indenização por danos morais, pois haveria mero aborrecimento decorrente dos riscos comuns da vida em sociedade.

Contudo, nestes casos específicos, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem pacificado em sua jurisprudência, que a negativa indevida de cobertura por parte dos planos de saúde gera sim danos morais, por tratar-se de comportamento extremamente abusivo, que ultrapassa o mero descumprimento contratual e aborrecimento, atingindo a moral do paciente, já psicologicamente fragilizado pelo seu estado de saúde. Como se pode observar a partir das seguintes decisões:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC/73. ARGUMENTAÇÃO GENÉRICA. SÚMULA 284/STF. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO DE DOENÇA PREVISTA CONTRATUALMENTE. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. A alegação genérica de violação a dispositivo de lei, no âmbito especial, configura deficiência de fundamentação recursal. Incidência da Súmula 284/STF.

2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.

3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, em que a autora, portadora de câncer de mama, teve negado atendimento em situação de urgência e emergência, é assente a caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

4. Não se mostra exorbitante a condenação da recorrente no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de reparação moral em virtude dos danos sofridos pela agravada em decorrência de recusa à realização de procedimento médico necessário. 5. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 1001663 RJ 2016/0274908-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/02/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/03/2017)

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - DEFEITO DO PRODUTO - LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM - UNIMED DA FEDERAÇÃO ORIGINALMENTE CONTRATADA PELO SEGURADO - RECURSO PROVIDO.

(...) 2. A não autorização para a realização do exame laboratorial caracteriza o fato do produto, pois, além do vício (não autorização para a realização do exame laboratorial), nos termos do entendimento uníssono desta Corte, o comportamento abusivo por parte da operadora de Plano de Saúde, extrapolando o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento, é ensejador do dano moral. (...)

(REsp 1140107/PR, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2011, DJe 04/04/2011) grifo nosso

• Conclusão

De maneira que podemos concluir que conforme jurisprudência atual e uníssona do Superior Tribunal de Justiça (STJ) a negativa indevida de procedimento médico ou exame laboratorial, configura ofensa moral ao paciente, garantindo-lhe o direito de receber indenização pelos danos morais sofridos.

O que embora não vincule a decisão dos juízes de primeira instância e os Tribunais Estaduais, deve sempre servir como um norte para qualquer decisão judicial, se revelando uma tendência atual.

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Texto escrito pelo Dr. Diego dos Santos Zuza, advogado e sócio de Zoboli & Zuza Advogados Associados