Planos de saúde poderão ter que justificar por escrito recusa de cobertura

SÃO PAULO – Planos de saúde poderão ser obrigados a declarar, por escrito, a justificativa da recusa de cobertura total ou parcial em procedimentos médicos hospitalares.

De acordo com a Agência Câmara, o Projeto de Lei 394/11, do deputado Marcelo Aguiar (PSC-SP), prevê que, nos casos de negativa de cobertura parcial ou total de procedimento médico, cirúrgico ou de diagnóstico, bem como de tratamento e de internação, a operadora do plano é obrigada a fornecer ao consumidor justificativa imediata e independente de solicitação.

Nova regra
A justificativa deverá conter tanto o motivo da negativa quanto a fundamentação legal e contratual da não autorização do procedimento. As operadoras serão obrigadas a colocar informações como denominação social da operadora ou seguradora, o número do CNPJ (Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica), o endereço completo e atual, a assinatura do responsável, o local, a data e a hora da negativa de cobertura.

Além disso, se o consumidor interessado não puder receber a justificativa da operadora, o documento poderá ser entregue, independentemente de procuração, a um parente, ao acompanhante do paciente ou a qualquer advogado, sem necessidade de comprovação de interesse.

Transparência necessária
Aguiar entende que como muitas pessoas atualmente são afetadas pela negativa de cobertura de doenças ou tratamentos, seja por falta de informação ou de orientação, a proposta se faz necessária. Ainda, o parlamentar lembra que muitas das negativas são baseadas em cláusulas contratuais ilegais, o que exige tal transparência no processo.

“É necessário que os consumidores de planos e seguros de saúde obtenham todas as informações sobre seus direitos e seus deveres, compreendendo os procedimentos cobertos, a sua forma de solicitação e os mecanismos para uma eventual reclamação”, defende o deputado Marcelo Aguiar.

Regra atual
O projeto modifica exclusivamente a Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde (9.656/98). A lei estabelece algumas coberturas mínimas por meio de um plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil. A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é definida por normas editadas pela ANS.

A Resolução 08/98 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar impõe às operadoras de planos de saúde o dever de “fornecer ao consumidor laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse que possam surgir no curso do contrato”.

Tramitação
A proposta foi apensada ao PL 4076/01, que será analisado pela Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania e pelo Plenário.