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A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE NA 9ª pr: CONSIDERAÇÕES ACERCA DAS DEMANDAS JUDICIAIS DE MEDICAMENTOS


Autoria:

Valquíria Maieski Feier


Sou estagiária da 09 Procuradoria Geral do Estado em Lajeado, estou no último semestre do curso de direito do Centro Universitário Univates, também em Lajeado, e acabo de ser aprovada no XVI exame da OAB.

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Resumo:

A pesquisa foi realizada através de dados oficiais colhidos na Procuradoria Geral do Estado, a qual tratou da judicialização da saúde em determinada área do estado. Aborda direitos humanos, constitucionais e o dever do estado de garantir a saúde.

Texto enviado ao JurisWay em 21/06/2015.

Última edição/atualização em 28/06/2015.



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CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIVATES

CURSO DE DIREITO

A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE NA 9ª pr: CONSIDERAÇÕES ACERCA DAS DEMANDAS JUDICIAIS DE MEDICAMENTOS

Valquíria Maieski Feier

Lajeado, novembro de 2014


 

Valquíria Maieski Feier

A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE NA 9ª pr: CONSIDERAÇÕES ACERCA DAS DEMANDAS JUDICIAIS DE MEDICAMENTOS

Monografia apresentada na disciplina de Trabalho de Curso II, do Curso de Direito, do Centro Universitário UNIVATES, como parte da exigência para obtenção do título de Bacharela em Direito.

Orientadora: Profª Ma. Eliane Fontana

Lajeado, novembro de 2014.


AGRADECIMENTO

Agradeço, primeiramente, a Deus, por me guiar diante de tantas dificuldades que a vida impõe. Mãe e pai, por mais que não possam estar ao meu lado, sei que de onde quer que estejam estão orgulhosos de mim, tudo que faço é por vocês. Rafael, meu amor, por acreditar em mim e ser meu companheiro na vida. Eliane, por entender minhas angústias e me orientar de maneira sábia, o trabalho não seria o mesmo sem sua imprescindível orientação. 


RESUMO

A saúde é um direito fundamental garantido na Constituição Federal de 1988, o qual deve ser efetivado através de políticas públicas. Contudo, é de conhecimento geral, já que o noticiário diário dá conta da falta de hospitais, leitos, profissionais de saúde, materiais e medicamentos, e que a saúde pública passa por momento delicado no país e vem sendo efetivada, muitas vezes, pelo Poder Judiciário.Assim, a presente monografia tem como objetivo verificar a excedente judicialização da saúde e suas intercorrências na 9ª Procuradoria Regional - Lajeado/RS, notadamente na seara farmacológica, bem como apontar uma sugestão para minimizar tal problemática. Em um primeiro momento, serão apreciadas as dimensões dos direitos fundamentais, o direito à saúde enquanto direito fundamental social e sua efetivação. A seguir será trabalhada a noção de políticas públicas, como a conceituação e legislação decorrente do Sistema Único de Saúde (SUS), findando com a discussão acerca da assistência farmacêutica.  Serão abordados, ainda, o neoconstitucionalismo, a judicialização da saúde como forma de efetivação de tal direito e a atuação do Poder Judiciário nas demandas de medicamento, bem como sua intercorrência na 9ª Procuradoria Regional – Lajeado/RS, instituição que recebe a cada ano maior número de processos judiciais de saúde. Para a realização do trabalho utilizar-se-á dados colhidos na 9ª PR de processos judiciais de saúde intentados contra o Estado do Rio Grande do Sul entre janeiro de 2012 e dezembro de 2013, sendo a futura pesquisa de abordagem hipotética-dedutiva, exploratória e bibliográfica-documental do problema. Apresentar-se-á, por derradeiro, uma possível forma de amenizar o alto número de questões judiciais.

 

Palavras- chave: Direitos Fundamentais. Direito à Saúde. Judicialização da Saúde. Políticas Públicas.



1 INTRODUÇÃO

Os Direitos fundamentais são aqueles inerentes à pessoa e positivados nas constituições de cada Estado, de acordo com o histórico político e social de cada qual. Cada nação elege os seus direitos fundamentais, ao contrário dos direitos humanos que podem ser iguais em determinados países. No Brasil existem os direitos individuais e os sociais, sendo ambos direitos fundamentais, todos expressos na Constituição Federal promulgada em 1988 (CF/88). Antes da instituição da atual carta magna, o Brasil viveu por décadas a ditadura militar em que garantias foram extirpadas dos cidadãos, os direitos fundamentais surgiram no país em momento delicado e de muita luta pela redemocratização.

Dentre os direitos fundamentais de ordem social está o direito à saúde e sobre ele há muito que se desenvolver em termos de teoria e prática social, política e jurídica, tendo em vista ser direito atendido por políticas públicas e, na (in) eficácia delas, ser acessado através do Poder Judiciário.

Através de estudo doutrinário, de dados e de dispositivos legais, justifica-se a discussão acerca do dever estatal de garantir aos cidadãos os direitos expressos na CF/88, o qual deve se dar através de políticas públicas, uma vez que as garantias fundamentais constitucionais vêm sofrendo com a inoperância do poder públicos, já que não se vê a plena efetivação das políticas sociais voltadas a atender o cidadão. Se o direito à saúde está garantido na CF/88 como direito fundamental social e como dever do Estado, ele deveria ser acessado de maneira universal e isonômica a todos, ou, pelo menos, aos que mais necessitam da atenção governamental por serem hipossuficientes.

Nesse contexto, o trabalho tem como objetivo geral buscar compreender a judicialização da saúde na 9ª Procuradoria Regional do Estado do Rio Grande do Sul, como possível consequência da (in)efetividade da política pública de assistência farmacêutica.

Portanto, a problemática desta pesquisa busca compreender tal questionamento: Qual a relação entre a (in)efetividade das política pública de assistência farmacêutica no crescente número de processos judiciais de competência da 9ª PR?

Para tal questionamento, adota-se a hipótese de que há uma dificuldade em efetivar a política pública de medicamentos na região de abrangência da 9ª PR, mais precisamente nos municípios de menor densidade populacional, haja vista a diminuição de deferimentos administrativos em 2013 em relação a 2012, bem como a elevação de processos judiciais de medicamentos constantes na lista do SUS no mesmo período.

Em relação ao método de abordagem, realizar-se-á pesquisa qualitativa, pois se procurará atingir o tema investigado e seu alcance, utilizando, para tanto, exame das interpretações e dos dados que serão apresentados ao longo do trabalho, a fim de se compreender a judicialização da saúde na 9ª PR.

Em busca de atingir a finalidade desejada pelo estudo, será empregado o método hipotético-dedutivo, o qual se dará através de procedimentos técnicos que irão se basear na doutrina, legislação e jurisprudência, etc. Para o estudo de políticas específicas de ordem territorial da 9ª PR usar-se-á dados abordados neste órgão público acerca do número de demandas judiciais e administrativas.  

Assim, no primeiro capítulo desenvolvido nesta pesquisa, serão abordados os direitos fundamentais, seu conceito, a diferenciação entre direitos humanos e suas três dimensões. Em um segundo momento, se abordará o direito social à saúde como direito fundamental de segunda dimensão, e, por derradeiro, a efetivação do direito à saúde, o qual está garantido no artigo 196 da CF/88.

No segundo capítulo serão abordadas as políticas públicas, iniciando-se com o conceito do que é política pública, bem como a conceituação do Sistema Único de Saúde SUS e sua importância no cenário nacional como sendo a principal política de saúde no Brasil e responsável por grande parte dos atendimentos nacionais na área, Será discutida, ainda, a política pública de assistência farmacêutica, a qual se responsabiliza pela organização e custeio da distribuição de medicamentos constantes na lista do SUS. Tal política é o foco da discussão, haja vista que sua (in)efetividade é responsável pelo aumento da judicialização da saúde.

Por último, no terceiro capítulo, será abordada a conceituação do que se chama hodiernamente do fenômeno da judicialização da política de saúde, desde de seu surgimento no neoconstitucionalismo até sua diferenciação do ativismo judicial, serão analisadas as metodologias aplicadas na pesquisa, bem como o problema da judicialização da saúde na 9ª PR.

Para este estudo monográfico apresentar-se-á os números das demandas judiciais de acesso a medicamentos na 9ª PR e um comparativo com deferimentos administrativos de medicamentos, sendo estes deferimentos frutos da política pública de assistência farmacêutica na área de abrangência da 9ª PR.

           


2 O DIREITO À SAÚDE NO BRASIL PÓS-CONSTITUIÇÃO
FEDERAL DE 1988

O cuidado dispensado pelo poder público à saúde é uma questão amplamente discutida, busca-se entender o motivo que resultou num sistema que não consegue atender as demandas relativas a assistência à saúde, seja por sua (in)efetividade, inoperância ou por uma sobrecarga de responsabilidade antes não existente. Ocorre que a problemática da saúde pública, em muito pelo fato de a saúde ser um direito social indispensável ao indivíduo, ainda é um desafio às instituições governamentais.

A saúde é um direito fundamental social, de segunda dimensão e inerente ao direito à vida. Neste capítulo, a fim de entender como se chega a este estágio, serão abordados os direitos fundamentais, suas dimensões e mais precisamente o direito à saúde. Esta compreensão, do direito à saúde como um direito fundamental, é o que possibilitou conceber a garantia fundamental deste direito na atual Carta Magna.

2.1 As dimensões dos direitos fundamentais

Inicialmente, antes de abordar as dimensões dos direitos fundamentais, é necessário conceituar tais direitos. Os direitos fundamentais são inerentes ao indivíduo protegendo-o da intervenção negativa e abusiva ou da omissão do Estado. Atualmente no Brasil os direitos fundamentais estão resguardados e expressos na CF/88, no seu art. 5º.

Faz-se necessário, também, esclarecer que as expressões direitos fundamentais, direitos humanos e algumas outras similares, são distintas apesar de serem tratadas, em determinados momentos, como sinonímias. Esclarece Sarlet (2010, p. 32), que o termo “direitos humanos” diz respeito ao âmbito do direito internacional e quanto ao termo “direitos fundamentais”, tem relação com o direito constitucional positivado. O autor definiu direitos fundamentais como aqueles que nascem e se desenvolvem com as Constituições nas quais foram reconhecidos e assegurados.

Lemos e Maas (2012, p. 1) entendem que direitos fundamentais são aqueles que:

[...] visam a proteger o cidadão, garantindo-lhe uma vida digna, sendo essenciais à sobrevivência do ser humano. Quando se tratam de direitos sociais deve haver concretização por parte do Estado, que é feita através de políticas públicas. Nessa temática dos direitos fundamentais, deve-se considerar que tais direitos possuem um núcleo mínimo, ou seja, um conteúdo essencial que não poderia ser restringido ou sofrer qualquer limitação, ou seja, um mínimo existencial, diretamente ligado à dignidade humana, sem o qual o indivíduo não possui um mínimo de dignidade para viver.

Os direitos fundamentais visam garantir uma vida digna aos cidadãos e estão expressos no título II da CF/88, bem como são substanciais à existência do indivíduo e, por tal importância, merecem proteção especial. Os direitos fundamentais vão surgindo conforme o momento histórico pelo qual passa a sociedade (LEMOS; MAAS, 2012).

No mesmo sentindo, Coelho (2010) entende que os direitos fundamentais são aqueles reservados ao ser humano, reconhecidos e positivados no direito constitucional de cada Estado. Coelho identifica, ainda, as diferenças entre as fundamentalidades dos direitos fundamentais, quais sejam, a formal e a material. Assim,

a fundamentalidade formal deriva da constitucionalização dos direitos [...]. Já a fundamentalidade material “insinua que o conteúdo dos direitos fundamentais é decisivamente constitutivo das estruturas básicas do Estado e da sociedade”. [...]. Importante notar que o conteúdo da fundamentalidade material varia de Estado para Estado, pois aquilo que é considerado fundamental para um pode não sê-lo para outro, constituindo-se, portanto, em uma variável cultural (2010, p. 61).

 

 

Sendo assim, para Coelho são direitos fundamentais

[...] todas aquelas posições jurídicas concernentes às pessoas, que, do ponto de vista do direito constitucional positivo, foram, por seu conteúdo e importância (fundamentalidade sem sentido material), integradas ao texto da Constituição e, portanto, retiradas da esfera de disponibilidade dos poderes constituídos (fundamentalidade formal), bem como as que, por seu conteúdo e significado, possam lhes ser equiparado, agregando-se à Constituição material, tendo, ou não, assento na Constituição formal (aqui considerada a abertura material do Catálogo) (2010, p. 62).

Em que pese o entendimento de Coelho (2010) expor que os direitos garantidos na Carta Constitucional tornam-se indisponíveis aos poderes constituídos, veremos no capítulo seguinte que tal afirmativa não é na sua integralidade seguida, haja vista que, mesmo garantidos na CF/88, os direitos fundamentais são seguidamente não observados pela sociedade e pelo Estado.

Conforme texto publicado na Revista da Procuradoria-Geral do Estado, direitos fundamentais são:

Em geral, a expressão “direitos fundamentais” é empregada como o conjunto de direitos reconhecidos por um determinado Estado, normalmente em sua Constituição, como aqueles que protegem o ser humano. Podem ser formalmente fundamentais quando há uma positivação ou constitucionalização neste sentido: a Constituição assim dispõe. Por outro lado, serão materialmente fundamentais, se constituírem um mínimo existencial (RIO GRANDE DO SUL, 2012, p. 15)

Para este trabalho entender-se-á direito fundamental como aquele inerente à pessoa e positivado pela Constituição de cada Estado, o qual visa proteger o cidadão de ações do próprio Estado e de outras pessoas. Sendo assim, direitos fundamentais buscam garantir uma vida digna e um mínimo existencial[1].

Diante de tal premissa, o direito fundamental, como um todo, divide-se em duas perspectivas, a subjetiva e a objetiva, sendo que aquela perspectiva (subjetiva) é intersubjetiva e possui como objeto uma ação ou alternativa de ação. Já a perspectiva objetiva traz em si elementos que transcendem os efeitos da subjetiva e é uma engrenagem destinada a garantir e efetivar os direitos fundamentais, sendo que uma dimensão pode existir sem a outra, ou seja, elas não dependem uma da outra, mas integram uma a outra (COELHO, 2010).

Coelho esclarece que a perspectiva objetiva dos direitos fundamentais legitima os direitos subjetivos individuais. Sendo assim, a perspectiva subjetiva diz respeito aos direitos individuais, já a perspectiva objetiva é relacionada aos direitos coletivos. O autor esclarece ainda:

Assim, essa dimensão objetiva implica que os direitos fundamentais tenham sua eficácia valorada não só sob a ótica individualista, mas sob a perspectiva da sociedade, como um valo em si, que deve ser preservado (2010, p. 64).

Ademais, os direitos fundamentais se manifestam em três dimensões sucessivas, cumulativas e quantitativas e surgem das mutações pelas quais passam os direitos fundamentais e a dificuldade de atualização e concretização destes direitos, a doutrina constitucional admite a existência de três gerações/dimensões[2]dos direitos fundamentais, quais sejam, Liberdade (primeira dimensão), Igualdade (segunda dimensão) e Fraternidade (terceira dimensão), dimensões baseadas no lema da Revolução Francesa (LEMOS; MAAS, 2012)

Os direitos de primeira dimensão são aqueles que primeiro foram previstos na Constituição. São os direitos civis e políticos inerentes ao indivíduo, são, também, os direitos de resistência ao Poder Público e aqueles que possibilitam ao indivíduo uma relação de independência perante o Estado. A vida, a igualdade e a liberdade compõem os direitos fundamentais de primeira dimensão e estão previstos na CF/88, art. 5º, caput, sendo os principais deles (PFAFFENSELLER, 2007, texto digital).

Para Sarlet (2010, p. 46) os direitos fundamentais de primeira dimensão são aqueles que surgem e afirmam-se como direitos dos indivíduos frente ao Estado, sendo assim, direitos de defesa são

[...] apresentados como direitos de cunho “negativo”, uma vez que dirigidos a uma abstenção, e não a uma conduta positiva por parte dos poderes públicos, sendo, neste sentido, “direitos de resistência ou de oposição perante o Estado.

Nesse mesmo sentido entende Bonavides (2006, p. 563- 564), que dispõe que os direitos de primeira dimensão têm como titular o indivíduo, sendo oponíveis ao Estado, ou seja, direitos de resistência ou de oposição perante o Estado e representam

[...] direitos que valorizem primeiro o homem-singular, o homem das liberdades abstratas, o homem da sociedade macanicista que compõe a chamada sociedade civil, da linguagem jurídica mais usual.

Acentua-se, ainda, como anteriormente mencionado, que as dimensões dos direitos fundamentais são cumulativas e quantitativas, pois, conforme entendimento de Bonavides (2006, p. 563) que “os direitos fundamentais passaram na ordem institucional a manifestar-se em três gerações sucessivas, que traduzem sem dúvida um processo cumulativo e qualitativo”, ou seja, são cumulativas, pois não se substituem e existem ao mesmo tempo e interligadas e, em determinados casos, dependentes.

No rol dos direitos fundamentais de primeira dimensão estão o direito à vida, à liberdade, à propriedade, à igualdade e a participação política, como direito ao voto. Nesse sentido, considerando, ainda, as evoluções históricas e constante alteração nos direitos acima relacionados, pode-se dizer que os direitos de primeira dimensão são os direitos civis e políticos (SARLET, 2010, p. 47).

Assim como os direitos de primeira dimensão, os de segunda foram inicialmente objeto de definição filosófica e política, de grande cunho ideológico. Porém, passaram por um intervalo de baixa normatividade, devido ao fato de necessitarem de prestação material do Estado, contudo, tornaram-se, a partir do Século XX, tão justificáveis e aceitos como os direitos de primeira dimensão, sendo que, até então, dominava a noção de que apenas os direitos de primeira dimensão tinham aplicabilidade imediata e os de segunda mediata, via legislador (BONAVIDES, 2006, p. 564-565).

Os direitos sociais, culturais e econômicos exigem determinadas intervenções por parte do Estado, tendo, porém, aplicabilidade imediata, uma vez que artigo 5º, parágrafo 1º, da CF/88, estabelece a auto-aplicabilidade das normas definidoras dos direitos fundamentais (PFAFFENSELLER, 2007, texto digital).

Conforme expõe Sarlet (2010, p. 47), nos direitos de segunda dimensão não se fala mais da liberdade “do” e “perante” o Estado, mas sim de uma liberdade por intermédio do Estado, tais direitos garantem ao indivíduo direitos a prestações sociais estatais, quais sejam, assistência social, educação, trabalho, saúde, entre outras, ocorrendo, conforme o autor, “uma transição das liberdades formais abstratas para as liberdades materiais concretas”.

No que tange aos direitos fundamentais de terceira dimensão, dizem respeito à fraternidade, são os direitos difusos. Para Bonavides (2006, p. 569), os direitos fundamentais de terceira geração são aqueles que nasceram das diferenças sociais entre as nações:

A consciência de um mundo partido entre nações desenvolvidas e subdesenvolvidas ou fase de precário desenvolvimento deu lugar em seguida a que se buscasse uma outra dimensão dos direitos fundamentais, até então desconhecida. Trata-se daquela que se assenta sobre a fraternidade, conforme assinala Karel Vasak, e provida de uma latitude de sentido que não parece compreender unicamente a proteção específica de direitos individuais ou coletivos.

Os direitos de terceira dimensão não se vinculam ao indivíduo como titular, estendendo-se à proteção da família do povo e da nação e, assim, configurando-se como direitos difusos e coletivos. Entre os direitos de terceira dimensão pode-se citar o direito à paz, à autodeterminação dos povos, ao meio ambiente, qualidade de vida, à comunicação, entre outros (SARLET, 2010)

Para Bonavides (2006), os direitos de terceira dimensão têm como destinatário o gênero humano, com alto teor de humanismo e universalidade e habitam a titularidade coletiva, indefinida e indeterminável.

Para Sarlet (2010, p. 49):

Compreende-se, portanto, porque os direitos de terceira dimensão são denominados usualmente como direitos da solidariedade ou fraternidade, de modo especial em face de sua implicação universal, ou, no mínimo, transindividual, e por exigirem esforços e responsabilidades em escala até mesmo mundial para sua efetivação.

Os direitos fundamentais de terceira dimensão podem ser entendidos como objeção às poluições das liberdades, fenômeno da erosão e degradação do direito às liberdades fundamentais frente às novas tecnologias. São, ainda, direitos negativos/defensivos e poderiam se enquadrar aos direitos de primeira dimensão, o que demonstra a importância dos direitos de liberdade.

Há, outrossim, doutrinadores que apresentam uma quarta dimensão dos direitos fundamentais, contudo não sendo aceita, ainda, por totalidade dos estudiosos. Estes direitos seriam aqueles advindos da globalização política, bem como dos direitos fundamentais. Equivaleriam aos direitos de quarta dimensão o direito à democracia, à informação e ao pluralismo. Para Bonavides (2006, p. 572), “os direitos de quarta geração compendiam o futuro da cidadania e o porvir da liberdade de todos os povos. Tão somente com eles será legítima e possível a globalização política”, ou seja, os direitos de quarta geração não se interpretam, mas concretizam-se.

Assim, os direitos fundamentais são inerentes ao indivíduo e estão assegurados nas constituições estatais, ou seja, cada Estado possui seus direitos fundamentais. Quanto às dimensões, entende-se que uma completa a outra, sem ideia de substituição, uma vez que uma pode depender da outra, como acontece no caso do direito à saúde de segunda dimensão, e que está diretamente entrelaçado ao direito à vida, sabidamente um direito de primeira dimensão.

2.2 O direito à saúde enquanto direito fundamental social

Os direitos sociais são direitos fundamentais de segunda dimensão, de perspectiva objetiva e de titularidade coletiva, não sendo, dessa forma, direitos individuais. O preâmbulo da CF/88 estabelece a instituição do Estado Democrático, o qual destina-se "a assegurar o exercício dos direitos sociais e individuais", assim como o bem-estar, o desenvolvimento, a igualdade e a justiça social. Já no artigo 6º, há a previsão dos direitos sociais que, como anteriormente visto, são direitos fundamentais de segunda dimensão, quais sejam, direito à saúde, à educação, ao trabalho, à moradia, ao lazer, à segurança, à previdência social, à proteção da maternidade e à infância (PFAFFENSELLER, texto digital).

Para Moraes (2002, p. 43), os direitos sociais caracterizam-se

[...] como verdadeiras liberdades positivas, de observância obrigatória em um Estado Social de Direito, tendo por finalidade a melhoria das condições de vida aos hipossuficientes, visando á concretização da igualdade social, que configura um dos fundamentos de nosso Estado Democrático, conforme preleciona o art. 1º, IV. A Constituição Federal consagra os direitos sociais a partir do art. 6º.

E, no tocante à sua titularidade coletividade, os direitos sociais são assim entendidos devido a ligação profunda existente entre políticas públicas e os direitos sociais como direitos fundamentais. Porém, políticas públicas não devem ser confundidas com direitos fundamentais, sendo que estes direitos são oferecidos através das políticas públicas. Assim, o Estado atende não o indivíduo, mas o conjunto de indivíduos que deixou de ter atendido o seu direito á saúde, por exemplo. Para Sarlet (2010), os direitos fundamentais sociais são imediatamente aplicáveis, nos termos do artigo 5º, parágrafo 1º, da CF/88 (SARLET, 2010, p. 218-261).

Salienta-se que os direitos sociais de segunda dimensão, apesar de coletivos, também se reportam à pessoal individual, não podendo ser confundidos com os direitos coletivos de terceira dimensão. Sarlet (2010, p. 48) esclarece, ainda, que:

[...] os direitos de segunda dimensão podem ser considerados uma densificação do princípio da justiça social, além de corresponderem à reivindicações das classes menos favorecidas, de modo especial da classe operária, a título de compensação, em virtude da extrema desigualdade que caracterizava (e, de certa forma, ainda caracteriza) as relações com a classe empregadora, notadamente detentora de um maior ou menor grau de poder econômico.

Acentua-se que os direitos sociais não podem ser apontados como simples preceitos morais, uma vez que são capazes de produzir eficácia, motivando obrigações concretas do Estado. Destaca Coelho (2010, p. 72) que “nos casos em que a densidade normativa dos direitos sociais, no campo constitucional, seja muito pequena, eles sempre estarão aptos a gerar um mínimo de efeitos jurídicos”. Entende-se, assim, que por menor que seja o problema do direito social ele terá que ser sanado e, consequentemente, gerará efeitos legais e jurídicos.

Coelho (2010) destaca, ainda, que é variável o grau de concretude com que se apresentam os direitos sociais no texto constitucional, assim como variável seu objeto. A necessidade de interposição legislativa no caso dos direitos sociais tem razão devido a um problema de competência, haja vista que a realização de tais direitos depende da implementação de políticas públicas.

 Nesse mesmo sentido entende Silva (2009, p. 77):

Se “proteger direitos sociais” implica uma exigência de ações estatais, a resposta à pergunta “o que faz parte do âmbito de proteção desses direitos?” tem que, necessariamente, incluir ações. “Proteger direitos”, nesse âmbito, significa “realizar direitos”. Por Isso, pode-se dizer que o âmbito de proteção de um direito social é composto pelas ações estatais que fomentem a realização desse direito.

A saúde, como direito social coletivo, é resultante, quando não atendida, de serviços específicos, políticas sociais e econômicas e de um acesso amplo e igualitário às referidas políticas. Assim, é de fácil entendimento que a saúde, como direito social coletivo, é concretizada através de políticas públicas (CUSTÓDIO, 2013).

Nesse sentido dispõe Nogueira (2003, p. 112), enfatizando a questão do acesso às ações de promoção da saúde:

Assim, a ampliação do acesso a ações de promoção, proteção e recuperação da saúde e a própria igualdade e universalidade desse acesso não contêm, de modo algum, a noção de que a saúde possa ser levada às pessoas e aos seus lares. O acesso representa uma das pré-condições de justiça para que essas pessoas e suas famílias possam alcançar e preservar a saúde como um bem socialmente valorizado.

Conforme Bobbio (apud LIMA, 2000, p. 6), a razão de ser do direito à saúde é uma razão igualitária:

A razão de ser de direitos sociais, como o direito à educação, o direito ao trabalho, o direito à saúde, é uma razão igualitária. Todos estes três direitos objetivam reduzir a desigualdade entre quem tem e quem não tem, ou colocar um número cada vez maior de indivíduos em condições de serem menos desiguais no que diz respeito a indivíduos mais afortunados por nascimento ou condição social.

Acerca da necessidade de políticas públicas para a concretização dos direitos sociais, pode-se os chamar de direitos sociais prestacionais. Entendimento adotado por Sarlet (2010, p. 284, p. 284) que para completar dispõe:

Os direitos sociais a prestações, ao contrário dos direitos de defesa, não se dirigem à proteção da liberdade e igualdade abstrata, mas, sim, como já assinalado alhures, encontram-se intimamente vinculados às tarefas de melhoria, distribuição, e redistribuição dos recursos existentes, bem como à criação de bens essenciais não disponíveis para todos os que deles necessitem.

Sendo assim, os direitos sociais são prestacionais por dependerem de intervenção/investimento estatal para diminuição do desequilíbrio social e garantia dos direitos fundamentais assegurados nas constituições de cada Estado, visando, assim, tutelar classes sociais menos favorecidas. Nesse sentido, os direitos sociais são

[...] direitos a prestação do Estado na consecução da justiça social, mediante a compensação de desigualdades fáticas e garantia de acesso a determinados bens e serviços por parte de parcelas da população socialmente vulneráveis, ou mesmo, como é o caso dos direitos dos trabalhadores (...), a qualificação de tais direitos como sendo também direitos sociais está diretamente vinculada à garantia de tutela de uma determinada classe social (...) no âmbito de relações no mais das vezes marcadas por níveis de manifesta assimetria – e desequilíbrio – de poder econômico e social (SARLET, 2010, p. 217-218).

Quanto aos direitos sociais prestacionais, acrescenta Furlaneto (2011, p. 2) à conduta positiva em relação ao direito social à saúde:

Com o advento da Constituição Federal de 1988 houve a idealização dos direitos fundamentais sociais, entre estes o direito à saúde, o qual foi devidamente garantido com a atribuição da responsabilidade ao Estado em prestar assistência de modo a proteger e tratar os cidadãos.

Em análise ao que fora trabalhado neste subcapítulo, vê que o direito social à saúde como direito fundamental de segunda geração, está expresso na atual carta magna, a qual estabelece em seu artigo 6º quais são os direitos sociais, entre eles a saúde. Acentua-se, ainda, que à saúde é um direito coletivo, sem estar, contudo, desvinculado ao direito individual, necessitando-se para sua efetivação uma ação positiva do Estado, qual seja, política pública que atenda as necessidades relacionadas aos serviços frágeis oferecidos ao cidadão.

2.3 A efetivação do direito à saúde

As duas décadas que antecederam a promulgação da atual Constituição foram marcadas pela ditadura militar, que se instaurou no Brasil em 1964 através do golpe militar deflagrado contra o governo de João Goulart. O regime dos militares era autoritário, isto é, privilegiava a autoridade do Estado em detrimento às liberdades individuais. Durante a ditadura não se falava em direitos fundamentais de 1ª, 2ª ou 3ª dimensão (ZILLI, 2011).

No final dos anos 70, ainda durante a ditadura militar, momento em que havia grande desigualdade social, condições de vida insalubre e saneamento básico precário, a Previdência[3] entrou em crise. Nesta oportunidade, aproveitando-se da condição econômica estremecida, houve um crescimento dos movimentos sociais que visavam o atendimento dos excluídos da proteção social. Destacou-se, assim, a reforma sanitária no país. A ideia de Reforma Sanitária suscitava

[...] a lógica da assistência à saúde, com os seguintes princípios: universalizar o direito à saúde, integralizar as ações de cunho preventivo e curativo, desenvolvidas pelos Ministérios da Saúde e da Previdência separadamente, inverter a entrada do paciente no sistema de atenção ao invés de buscar o hospital quando já estiver doente, buscar a prevenção – do preventivo para o curativo - promover saúde, descentralizar a gestão administrativa e financeira e promover a participação e o controle social (LUCCHESE, 2002, p. 168).

Em relação aos movimentos sociais do final da década de 70, o IPEA – Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, através de pesquisa realizada para analisar os 20 anos de CF/88, concluiu que:

A importância dos movimentos sociais em todo este processo de redemocratização e reorganização da sociedade civil incluiu fortemente na agenda a questão da reforma das políticas sociais, cujo ponto de partida era a crítica ao caráter excludente da política social vigente sob o regime militar. (IPEA, 200-?, texto digital)

Após a reforma sanitária e ainda antes da promulgação da Carta Magna atual, ocorreram as Ações Integradas de Saúde (AIS) em 1983, as quais propuseram a integração e racionalização dos serviços públicos de saúde, havendo uma junção destes serviços com redes conveniadas e contratadas. Tal articulação resultaria um sistema unificado, regionalizado e hierarquizado para atendimento. Salienta-se que as AIS foram fortes colaboradoras para a reforma do setor da saúde.

Para Wargas (2002, p. 12):

As AIS conquistaram um avanço expressivo na conformação de políticas que levaria à reforma do setor saúde, fortaleceram o princípio federativo e buscaram a incorporação do planejamento à prática institucional, constituindo-se em importante instrumento de planejamento descentralizado e integrado.

Em 1986, a VIII Conferência Nacional de Saúde proporcionou, pela primeira vez, a participação da comunidade e de técnicos para elaboração de uma política setorial. Foram eleitos, aproximadamente, 4000 delegados em todos os estados brasileiros para discutir e decidir a problemática da saúde pública do país, “sendo que estes delegados aprovaram, por unanimidade, a diretriz da universalização da saúde e do controle social efetivo com relação às práticas de saúde estabelecidas.” O Relatório final da Conferência serviu de subsídio para a elaboração de emendas populares defendidas durante a elaboração da nova Constituição que estava por vir, bem como de ponto de partida para a delimitação da nova política (WARGAS, 2002, p. 16)

Sarlet e Figueiredo (2008) esclarecem que as Conferências Nacionais de Saúde foram instituídas em 1937, pela Lei 137, com o escopo de facilitar o conhecimento por parte do Governo Federal acerca das atividades relativas à saúde no país, assim como orientar a execução dos serviços locais, o que ficou muito evidenciado na VIII Conferência, em 1986.

Tanto a Reforma Sanitária como a VIII Conferência Nacional de Saúde tiveram importante contribuição nas garantias instituídas na CF/88, conforme entendem Sarlet e Figueiredo  (2008, p. 2):

A atribuição de contornos próprios ao direito fundamental à saúde, correlacionado, mas não propriamente integrado nem subsumido à garantia de assistência social, foi exatamente um dos marcos da sistemática introduzida em 1988, rompendo com a tradição anterior, legislativa e constitucional, e atendendo, de outra parte, às reivindicações do Movimento de Reforma Sanitária, que muito influíram o constituinte originário, notadamente pelo resultado das discussões travadas durante a VIII Conferência Nacional de Saúde.

Com a consolidação das AIS, em 1987 é implementado o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), que adota como diretriz a universalização e a equidade no acesso aos serviços (VECINA NETO; CUTAIT; TERRA, 200-?, texto digital)

Para Wargas (2002, p. 16) o SUDS acrescentou à saúde da seguinte forma:

O SUDS apresentou-se como estratégia-ponte na construção do SUS no ano de 1987 avançando na política de descentralização da saúde e, principalmente na descentralização do orçamento... Deu prosseguimento as estratégias de hierarquização, regionalização e universalização da rede de saúde e possibilitou iniciar a desconcentração do poder do INAMPS na condução da assistência à saúde.

Passados todos os acontecimentos e implementações acima referidas, quais sejam, a reforma sanitária, a VIII Conferência Nacional, as AIS e o SUDS, importantes consolidações da demanda da saúde no país, evolui-se para democratização e a institucionalização da CF/88 que passou a prever a saúde como um direito de todos e dever do Estado, conforme se verifica no seu artigo 196, in verbis;

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (PAFAFFENSELLER, 2007, texto digital)

Expõe Barroso (2006, p. 41) que a CF/88 trouxe a reconquista dos direitos fundamentais, ultrapassando o projeto anterior que era autoritário e intolerante, destacando, ainda, “que os anseios de participação, represados à força nas duas décadas anteriores, fizeram da constituinte uma apoteose cívica, marcada por interesses e paixões”. A promulgação da CF/88 veio em tempo de trazer esperança à idealização de direitos respeitados e efetivamente garantidos.

Para Piovesan e Carvalho (2009, p. 1):

A Constituição Brasileira de 1988 simboliza o marco jurídico da transição democrática e da institucionalização dos direitos humanos no país. O texto constitucional demarca a ruptura com o regime autoritário militar instalado em 1964, refletindo o consenso democrático pós ditadura. Após 21 anos de regime autoritário, objetiva a Constituição resgatar o Estado de Direito, a separação dos poderes, a Federação, a Democracia e os direitos fundamentais, à luz do princípio da dignidade humana. O valor da dignidade da pessoa humana, como fundamento do Estado Democrático de Direito (art. 1.º, III, da CF/1988 (LGL\1988\3)), impõe-se como núcleo básico e informador de todo ordenamento jurídico, como critério e parâmetro de valoração a orientar a interpretação do sistema constitucional.

O artigo 196 da CF/88 é claro em dizer que o Estado deve garantir a cura, aliviar o sofrimento e prevenir doenças. Segundo Sarlet e Figueiredo (2008, p. 4), o termo promoção

[...] atrela-se à busca da qualidade de vida, por meio de ações que objetivem melhorar as condições de vida e de saúde das pessoas, o que demonstra a sintonia do texto constitucional com o dever de progressividade na efetivação do direito à saúde.

Ainda, de acordo com os referidos autores:

[...] a tendência crescente da doutrina e da jurisprudência pátrias no sentido da afirmação da exigibilidade judicial de posições subjetivas ligadas à tutela do mínimo existencial - que, por sua vez, vai além da mera sobrevivência física, para albergar a garantia de condições materiais mínimas para uma vida saudável(ou o mais próximo disso, de acordo com as condições pessoais do indivíduo) e, portanto, para uma vida com certa qualidade. (SARLET; FIGUEIREDO, 2008, p. 4)        

Ainda, conforme Nogueira (2003, p. 112), em uma leitura crítica do artigo supra se chegaria ao seguinte entendimento:

Uma leitura crítica do artigo 196 da Constituição Federal mostraria que a saúde não pode ser oferecida pelo Estado na forma de um ou mais serviços específicos de saúde, mas que o Estado tem a responsabilidade de promover o bem-estar social e econômico no qual todos possam desfrutar de recursos em seus lares para, com relativa autonomia, evitar e combater as enfermidades, bem como preservar e recuperar a saúde mediante acesso a serviços assistenciais.

Como se denota, a constituição atual trouxe inúmeros avanços na área dos direitos sociais, dentre estes, o direito à saúde. Esclarecem Sarlet e Figueiredo (2008, p. 1) que a Constituição Federal de 1988 trouxe a consagração do direito fundamental à saúde

[...] juntamente com a positivação de uma série de outros direitos fundamentais sociais, certamente pode ser apontada como um dos principais avanços da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 (doravante designada CF/88), que a liga, nesse ponto, ao constitucionalismo de cunho democrático-social desenvolvido, sobretudo, a partir do pós-II Guerra. Antes de 1988, a proteção do direito à saúde ficava restrita a algumas normas esparsas, tais como a garantia de "socorros públicos" (Constituição de 1824, art. 179, XXXI) ou a garantia de inviolabilidade do direito à subsistência (Constituição de 1934, art. 113, caput).

A Carta de 88 evoluiu os direitos fundamentais à garantias constitucionais, como no caso da saúde. Conforme texto extraído do site do IPEA:

O direito à saúde na Constituição, explicitado pelo Art. 196, mas articulado aos direitos socais fundamentais arrolados no Art. 6o, recebeu uma formulação que é inteiramente tributária a ideias e propostas cultivadas pelo movimento sanitarista brasileiro em sua trajetória ao longo dos anos 1980. Para entender melhor o que afirma o artigo é conveniente desdobrá-lo em quatro componentes:

(1) A saúde é direito de todos e dever do Estado, (2) garantido mediante políticas sociais e econômicas (3) que visem à redução do risco de doença e de outros agravos (4) e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (IPEA, [200--], texto digital)

É de suma importância salientar que as normas constitucionais não deixam claro o que estaria complementando o direito ao acesso universal e igualitário à saúde. Seria mais apropriado se falar em uma Constituição que protege e promove a saúde, conforme entendem Sarlet e Figueiredo (2008). Já para Barroso (2006) a CF/88 tratou da ampliação da legitimação ativa para postular a tutela de direitos coletivos e difusos, bem como criou ação que objetivam a promoção de tais direitos, quais sejam, coletivos e difusos.

Como norteador e na busca da efetivação do direito à saúde, o texto constitucional é mais abrangente no que diz respeito à seguridade social[4] e prestações que visam assegurar este direito, o da saúde, estabelecendo que esta seguridade seria financiada por recursos provenientes dos orçamentos da União, estados, Distrito Federal, municípios e de contribuições sociais, sendo que tais recursos seriam divididos entre a Previdência, Assistência Social e a Saúde. (SERVO et al., 2011)

Conforme Lucchese (2002), a CF/88, ao adotar o modelo de seguridade social para assegurar os direitos relativos à previdência, saúde e assistência social, determina que a saúde é direito de todos e dever do Estado, passando a ser um país intervencionista, dispendendo recursos orçamentários à proteção social.

O art. 194 da CF/88 prevê que “a seguridade social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social.” Neste sentido, a política de saúde é inserida na política de seguridade social.

Para Wargas (2002, p. 18):

A política de seguridade social consistiu numa proposta de articulação e integração de três setores da área social: a saúde, a previdência e a assistência social (BRASIL, 1988, art.194), visando a composição de um modelo de proteção social universal e democrático. A seguridade social veio compor um novo ideário social a partir de 1988, que determinou a formulação de uma estrutura de proteção social abrangente (universalidade da cobertura e do atendimento), justa (uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às populações urbanas e rurais), equânime (eqüidade na forma de participação do custeio) e democrática (caráter democrático e descentralizado na gestão administrativa), onde caberia ao Estado a provisão e o dever de atenção (BRASIL, 1988, art.194).
De outra forma, a proposta da Seguridade Social inovou também no plano da discussão econômica e política relativa à configuração do setor social, ao propor a diversificação das bases de financiamento, a descentralização da gestão administrativa e a integração da sociedade civil na condução das políticas públicas (BRASIL, 1988, art.19/195).

Ademais, dentre os objetivos da seguridade social, previstos nos incisos do parágrafo único, do art. 194 da CF/88 destaca-se a descentralização da gestão administrativa (inciso VII) que foi implementada apenas no ano 2000, através da emenda constitucional (EC) 29[5].

Conforme Servo, et al. (2011), com a aprovação da EC 29 houve um aumento na participação dos estados e municípios nos gastos públicos destinados à saúde. Quando a referida emenda passou a vigorar no ano 2000, a União era responsável por aproximadamente 60 % dos gastos com a saúde, já em 2010 este percentual baixou para 45%.

Esta redistribuição das responsabilidades entre os governos federal, estadual e municipal é chamada de descentralização das ações e serviços de saúde, a qual foi instituída pela EC 29, além de ser um dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS)[6].

A descentralização trouxe ênfase ao serviço municipal de saúde, restando em grande modificação do sistema nacional de saúde. Este processo, o da descentralização, vem ocorrendo de forma gradativa desde 1990. Neste modelo adotado pelo SUS, no qual se divide a responsabilidade pela saúde pública, existem mecanismos de negociação e pactuação das políticas utilizadas ao acesso à saúde (AGUIAR, 2011).

Entende-se, através do estudo feito até aqui, que a saúde é garantida pela atual carta magna em todas as suas formas, seja na prevenção, na manutenção, no alívio de sintomas ou na cura, atentando-se que a responsabilidade pela garantia à saúde é não apenas do governo federal, mas também dos Estados e Municípios. Através de legislação ampla e farta, conforme visto, busca-se o mínimo existencial, lembrando sempre que saúde não é desvinculada da vida e da dignidade da pessoa humana, que para Barroso (2007) e o centro de irradiação dos direitos.


3 POLÍTICAS PÚBLICAS  DE SAÚDE NO BRASIL

A saúde pública, desde o início de sua existência como efetivamente pública, passou por inúmeras etapas e evoluções até encontrar-se na situação atual, amparada por diversas políticas sociais da área, que buscam concretizar a garantia constitucional do direito fundamental à saúde. Este capítulo trabalhará as noções de  políticas públicas, a fim de que seja possível entender quais suas funções na sociedade atual e sua ligação na concretização dos direitos sociais.

Na sequência, como o foco da presente pesquisa é a saúde, será conceituado e descrito o SUS e sua importância no país, visto que na atualidade este sistema é a mais importante e sólida política pública de saúde existente no Brasil. Ao final, será abordada a política pública de assistência farmacêutica, esclarecendo seu surgimento e funcionamento.

3.1 Noções conceituais acerca de políticas públicas e suas funções sociais

O direito social à saúde, definido no capítulo anterior, é acessado aos cidadãos através de políticas públicas sociais, sendo assim, um direito social prestacional. Assim, o Estado tem o dever de ter conduta positiva com ações que visem garantir o acesso universal e igualitário à saúde. Entendida a importância das políticas públicas na concretização do direito social se faz necessário um estudo acerca de seu conceito e suas funções.

Para Bucci (2002, p. 241), “políticas públicas são programas de ação governamental visando a coordenar os meios à disposição do Estado e as atividades privadas, para realização de objetivos socialmente relevantes e politicamente determinados”. A autora diz mais:

[...] devem ser vistas também como processo ou conjunto de processos que culminam na escolha racional e coletiva de prioridades, para a definição dos interesses públicos reconhecidos pelo direito (p. 264)

Conforme Custódio (2013, p. 8), “o conceito de políticas públicas não é unívoco e sua interpretação é variável de acordo com o contexto político, econômico, cultural e social de cada país”. O autor vai mais longe, considerando que políticas públicas sociais são o conjunto de ações, projetos, programas e planos que envolvem as políticas sociais públicas e as políticas sociais privadas. Conluio autor que as políticas sociais alcançam todos os campos dos direitos fundamentais que tenham como referência:

[...] a universalização das condições dignas de existência e a materialização dos direitos fundamentais básicos, tais como educação, saúde, assistência social, meio ambiente, trabalho, profissionalização, cultura, esporte, lazer e todos os demais amparados pela Constituição Brasileira (p. 10).

Para Aith (2006, p. 232) considera-se política pública “a atividade estatal de elaboração, planejamento, execução e financiamento de ações voltadas à consolidação do Estado Democrático de Direito e à promoção e proteção dos direitos humanos”, ou seja, é o Estado agindo e financiando os direitos garantidos na CF/88.

Expõem Fleury e Ouverney (2012), que muitos autores compreendem as políticas sociais como uma resposta ao desenvolvimento capitalista e suas consequências, as quais buscam uma estabilidade e geram uma espécie de solidariedade. Ainda, visam ampliar o bem estar da população, oportunidade em que surgiu os Estados de Bem-Estar Social ou Welfare States[7].

Os autores citam três exemplos de conceitos de políticas públicas, uma de Dye (apud VIANA; BAPTISTA, 2012, p. 60), que definiu política pública “como aquilo que o governo escolhe ou não fazer”, já Jenkins (apud VIANA; BAPTISTA, 2012, p. 60) definiu política pública como “uma conjunção de decisões tomadas por atores políticos ou grupo de atores em relação a metas e recursos para se atingir uma determinada situação”, e por último o conceito de Anderson (apud VIANA; BAPTISTA, 2012, p. 60) que concluiu que política pública é “o curso de uma ação proposta por um ator ou grupo de atores para a solução de um problema, indicando que não somente problemas públicos ou sociais se tornam objeto de decisões governamentais”.

Lucchese e Aguiar (2002, p. 3) entende que as políticas públicas definem-se

[...] como conjuntos de disposições, medidas e procedimentos que traduzem a orientação política do Estado e regulam as atividades governamentais relacionadas às tarefas de interesse público. Variam de acordo com o grau de diversificação da economia e da sociedade, com a natureza do regime político e com o nível de atuação e participação dos diferentes atores sociais.

Há, ainda, um outro ponto de vista em relação as políticas públicas que as compreende tanto como uma ação, quanto uma omissão, visto que reagem a problemas criados por uma possível inoperância da máquina estatal, conforme expõem Vieira (apud MERHY, 2006, p. 49):

[...] tanto as exigências como as necessidades, de acordo com as instituições políticas existentes (...) e de acordo com as relações de forças na sociedade canalizadas por estas instituições, e que (...) a política estatal não está a serviço das necessidades ou exigências de qualquer grupo ou classe, mas reage a problemas estruturais do aparelho estatal de dominação e de prestação de serviços.

Para o presente estudo optou-se por eleger a noção de política pública como um

[...] fenômeno oriundo de um determinado estágio de desenvolvimento da sociedade. É fruto de um Estado complexo que passa a exercer uma interferência direta na construção e reorientação dos comportamentos sociais. O Estado passa para além do seu papel de polícia e ganha dinâmica participativa na vida social, moldando o próprio quadro social por uma participação distinguida pelo poder de impor e pela coerção (DERANI, 2006, p. 131)

Estipulado o conceito de políticas públicas para a presente pesquisa, adentrar-se-á agora em uma análise acerca da diferença de política pública de Estado e política pública de governo, entendendo, desde já, que ambas estão sujeitas às regras do ordenamento jurídico pátrio e devem ter como finalidade o interesse público.

O que diferencia a política pública de Estado e de Governo são três fatores, sendo o primeiro os seus objetivos; o segundo, a forma de elaboração, planejamento e execução das mesmas; por fim, a sua forma de financiamento (AITH, 2006).

No que toca aos objetivos, ela será de Estado quando “voltada a estruturar o Estado para que se tenha as condições mínimas para a execução de políticas de promoção e proteção dos direitos humanos”. Por sua vez, será política pública de governo aquela que tiver por objetivo “promover ações pontuais de proteção e promoção de direitos humanos específicos expressos em nossa Carta” (AITH, 2006).

Outro fator de diferenciação é a forma de elaboração, planejamento e execução da política pública. Assim, será de estado a política pública que deve ser realizada exclusivamente pelo governo, sem delegações e terceirizações, já a política pública de governo pode ser delegada ou terceirizada, podendo, ainda, ter sua continuidade interrompida (AITH, 2006).

O último fator de diferenciação da política pública de Estado e de governo é a forma de financiamento, e quanto a esse a política pública de Estado é financiada exclusivamente por recursos públicos (tributos arrecadados pelo Estado) e a de governo pode ser financiada por recursos privados, como no caso das rodovias públicas que têm seus serviços terceirizados (AITH, 2006).

Outro ponto fundamental são os ciclos das políticas públicas, quais seja, o momento da formação, da execução e da avaliação. O momento da formação  se dá quando da apresentação dos pressupostos técnicos e materiais, seja pela administração pública ou por interessados, a fim de que se faça uma confrontação com pressupostos diferentes, mas de mesma natureza. A segunda etapa do ciclo é o da execução, momento em que serão adotadas as medidas administrativas, financeiras e legais para implementação da política. Por fim, o terceiro ciclo é o de avaliação, no qual serão considerados os efeitos sociais e jurídicos da política pública (BUCCI, 2002)

Antes mesmo de ser posta em prática, a política pública é desenvolvida a partir da detectação de determinado problema de relevância social, tem-se aí o nascimento de uma política pública. Esse início é um conjunto de fatores, quais sejam, o problema social, as necessidades, a realidade da população e os compromissos assumidos pelo Estado (VIANA; BAPTISTA, 2012).

            O Estado irá investigar o problema e traçar alternativas para sua solução. Estas alternativas  são estudadas levando-se em consideração as metas, os recursos a serem utilizados e o tempo de aplicação da política (VIANA; BAPTISTA, 2012).

            Com as devidas noções acerca da política pública a ser praticada, vem a fase da implementação, ou seja, o momento de por efetivamente em prática a política estudada, e nela

[...] é o momento de colocar uma determinada solução em prática; envolve uma série de sistemas ou atividades da administração pública: o sistema gerencial e decisório, os sistemas de informação, os agentes implementadores da política, os sistemas logísticos e operacionais (recursos materiais, financeiros), dentre outros. Contudo, não se deve concluir que a fase de implementação é uma fase administrativa da política, pois cada  um desses sistemas e atividades envolve questões estratégicas, políticas, interesses e múltiplos atores. A fase de implementação tem sido considerada como momento crucial no ciclo de uma política. Isto porque nesta fase novas formulações podem ser feitas, e decisões tomadas na fase anterior podem ser modificadas ou mesmo rejeitadas, alternando inclusive o argumento principal da própria política (VIANA; BAPTISTA, 2012, p. 68).

Findada essa fase dá-se início a avaliação dos resultados da política aplicada, sendo esta a última fase da política pública. Nesse momento analisar-se-á os resultados da política, podendo esta ser redirecionada (VIANA; BAPTISTA, 2012).

No que concerne a política pública de saúde  fica, desde já, definido para o presente trabalho, em análise aos autores supra citados, que é a intervenção estatal frente às necessidades da população de determinado território, ou seja, as políticas públicas não serão as mesmas em todos os lugares do mundo, uma vez que dependem da necessidade social de cada país. Em suma, política pública é o Estado atuando na diminuição das diferenças sociais e na busca em atender e garantir todos os direitos devidos aos cidadãos.

Lucchese e Aguiar (2002, p. 6) entendem como política pública de saúde a ação estatal que busca a melhoria das condições de saúde da população e, vai além:

As políticas públicas em saúde pública integram o campo de ação social do Estado orientado para a melhoria das condições de saúde da população e dos ambientes natural, social e do trabalho. Sua tarefa específica em relação às outras políticas públicas da área social consiste em organizar as funções públicas governamentais para a promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da coletividade.

Destaca Aguiar (2011) que a saúde pública, antes da institucionalização da atual Constituição, não era prioridade dentro do governo brasileiro, recebendo maiores atenções apenas em momentos de epidemia[8] e ou endemia[9], ou seja, problemas que respingavam na área econômica e ameaçavam o capitalismo. Salienta-se, ainda, que a assistência à saúde surgiu a partir do desenvolvimento da Previdência Social[10].

A política de saúde visa, de forma estratégica e através de ações setoriais, a qualidade de vida da população, sendo uma diligência constante para a diminuição da desigualdade. Ainda, tem como principal objetivo tornar pública a atuação governamental na esfera social, visando atingir o senso comum. Conforme os autores “entende-se por política de saúde as decisões de caráter geral, destinadas a tornar públicas as intenções de atuação do governo e orientar seu planejamento.” Dessa forma, política de saúde é a intenção pública de atuação do governo na área. (FLEURY; OUVERNEY, 2012, p. 39)

Lucchese e Aguiar (2002, p. 6) esclarece que no Brasil as políticas públicas de saúde passaram a vigorar, efetivamente, a partir da promulgação da atual CF/88. Para ela:

No Brasil, as políticas públicas de saúde orientam-se desde 1988, conforme a Constituição Federal promulgada neste ano, pelos princípios de universalidade e eqüidade no acesso às ações e serviços e pelas diretrizes de descentralização da gestão, de integralidade do atendimento e de participação da comunidade, na organização de um sistema único de saúde no território nacional.

A Constituição da República Federativa do Brasil, ao adotar o modelo de seguridade social para assegurar os direitos relativos à previdência, saúde e assistência social, determina que a saúde é direito de todos e dever do Estado.

A autora expõe que “as políticas públicas se materializam através da ação concreta de sujeitos sociais e de atividades institucionais que as realizam em cada contexto e condicionam seus resultados” (p. 4), ou seja, as políticas sociais materializam-se com o atuar do indivíduo e do Estado, observado o contexto social e almejando resultado coletivo. Salienta, ainda, que os gestores do SUS[11] deveriam fomentar o diálogo entre diversos setores do país, buscando a transformação qualitativa dos processos de gestão, bem como:

- reduzir as enormes desigualdades sociais e de saúde cada vez mais evidenciadas nos processos simultâneos de globalização e descentralização;

- fortalecer o exercício ético e eficaz da gestão governamental na busca de novas formas de organização administrativo-institucional da ação do Estado com maior participação social;

- criar mecanismos de coordenação intra-setorial eficientes para incorporar todos os cidadãos excluídos dos benefícios sociais disponíveis;

- promover a harmonia entre políticas econômicas e sociais e estabelecer parcerias intersetoriais para a produção de iniciativas que produzam impacto sobre as condições de saúde da população;

- fortalecer a competência dos diversos atores sociais para uma atuação orgânica e consistente nos processos de definição, implementação e avaliação da agenda de prioridades governamentais e na formulação de projetos alternativos, sobretudo daqueles com responsabilidade direta sobre a condução da política setorial, como são os gestores da saúde. (LUCCHESE; AGUIAR, 2002, p. 7)

Deve-se considerar, ainda, o momento exato da incidência da política na saúde, pois há a prevenção, o diagnóstico precoce e a doença instalada e gerando danos. Conforme Carvalho e Buss (2012, p. 125, grifo dos autores), a prevenção se divide em três fazes, quais sejam:

Prevenção primária: compreende a aplicação de medidas de saúde que evitem o aparecimento de doenças. As ações de promoção à saúde visam a estimular, de forma ativa, a manutenção da higidez, como os cuidados com a higiene corporal e a prática de atividades físicas, a fluoretação da água, a implementação de políticas voltadas para o saneamento básico e a prevenção do uso de drogas, por exemplo. As ações de proteção específica são conduzidas de modo a inibir o aparecimento de determinadas doenças, como a imunização de crianças contra polimielite, sarampo e tétano.

Prevenção secundária: compreende o diagnóstico precoce das doenças, permitindo o tratamento imediato, diminuindo as complicações e a mortalidade. Neste caso, a doença já está presente, muitas vezes de forma assintomática. Exemplos: as dietas para controlar a progressão de determinadas doenças, como diabetes ou hipertensão arterial; a realização de mamografia e de exame preventivo para detecção de câncer do colo uterino.

Prevenção terciária: nesse momento, a doença já causou dano, compreendendo, então, prevenção da incapacidade total, seja por ações voltadas para a recuperação física, como a reabilitação, seja por medidas de caráter psicossocial, como a reinserção do indivíduo na força de trabalho. Exemplos: o tratamento fisioterápico após o surgimento de moléstias que causam incapacidade física.

É necessário compreender que se o Estado é obrigado a zelar pela saúde dos cidadãos, ele pode/deve intervir “nas fontes causadoras de doenças”, também através de políticas sociais. Sendo assim, “o direito á saúde começa pelo direito a não ficar doente” (SANTOS, 2011, p. 4).

Considerando a forma como se concretizam as políticas, inclusive a de saúde, percebe que estão conexas com a economia, uma vez que dilata a movimentação das atividades produtivas, refletindo nos setores químicos, farmacêuticos e de equipamentos, além de mobilizar recursos financeiros na construção de postos de atendimentos, hospitais, na remuneração de profissionais da saúde, distribuição de fármacos, entre outros (FLEURY; OUVERNEY, 2012).

Contudo, conforme Fleury e Ouverney (2012), as políticas de saúde não são bem vistas entre as demais políticas públicas, uma vez que não são entendidas como fontes geradoras de recursos, sendo encaradas como esferas de gastos. Portanto, no momento de crise econômica, as políticas de saúde são as primeiras que sofrem com os cortes na distribuição de recursos, visando, de forma equivocada se considerar o acima dito, o equilíbrio financeiro.

 Ademais, pode-se compreender que as políticas públicas surgem das demandas sociais e transformam-se em instrumento governamental que são postos em prática através de leis e procedimentos. Percebe-se, então, que as políticas de saúde são ações de proteção social (FLEURY; OUVERNEY, 2012).

Após um breve apanhado acerca de algumas noções de políticas públicas, o presente trabalho passará a abordar o SUS como principal política pública voltada á saúde.

3.2 O Sistema Único de Saúde (SUS) e os princípios da universalidade e isonomia

Em que pese ser o Sistema Único de Saúde (SUS) a principal política pública de saúde, ele fora regulamentado somente após dois anos da promulgação da CF/88 através da Lei nº 8.080/90, o SUS já estava previsto nos arts. 197, 198 e 199 da CF/88[12]. Conforme expõe Solla (2007, p. 1), “o SUS é um dos maiores sistemas de saúde do mundo e tem na descentralização da gestão um dos princípios mais importantes”. Afirma ainda diz que:

O Brasil é um país complexo, com dimensão geográfica continental e marcado por uma estrutura econômico-social bastante heterogênea, com grandes diferenças regionais e distribuição profundamente desigual de serviços e de profissionais de saúde. Tal quadro aponta a importância da descentralização das políticas públicas, inclusive na área de saúde (2007, p. 2).

Para Aguiar (2011, p. 43), o SUS é

[...] o sistema de saúde oficial brasileiro, estabelecido formalmente a partir da Constituição Federal de 1988. A sua inscrição na carta magna acatou as proposições da sociedade civil organizada, incorporando mudanças no papel do Estado e alterando de forma significativa o arcabouço jurídico-institucional do sistema público de saúde brasileiro, pautando-se por um conjunto de princípios e diretrizes válidos para todo território nacional. É composto pelo conjunto organizado e articulado de serviços e ações de saúde integrantes das organizações públicas de saúde das esferas municipal, estadual e federal, além dos serviços privados como complementares.

Conforme informação extraída do site da ONU, a implementação do SUS, que é responsável por atender a saúde de 75 % da população, colaborou na diminuição das distâncias sociais entre as classes neste quesito (BRASIL, 2014, texto digital).

O SUS, como já referido, foi regulamentado pela Lei nº 8.080/90, que definiu os papéis institucionais de cada esfera governamental no plano de gestão. Ele nasceu para possibilitar o efetivo cumprimento do art. 196 da CF/88 que deixa expresso que a saúde como um direito de todos e dever do Estado.

Expõe Vasconcelos (apud AGUIAR, 2011, p. 43) que o SUS atendeu a conjetura da sociedade, trouxe alterações no papel do Estado, e

 [...] é o sistema de saúde oficial brasileiro, estabelecido formalmente a partir da Constituição Federal de 1988. A sua inscrição na carta magna acatou as proposições da sociedade civil organizada, incorporando mudanças no papel do Estado e alterando de forma significativa o arcabouço jurídico-institucional do sistema público de saúde brasileiro, pautando-se por um conjunto de princípios e diretrizes válidos para todo o território nacional. É composto pelo conjunto organizado e articulado de serviços e ações de saúde integrantes das organizações públicas de saúde das esferas municipal, estadual e federal, além dos serviços privados como complementares.

A Lei 8.080/90 que dispõe sobre as ações, organização e funcionamentos dos serviços de saúde no Brasil, em seu art. 4º apresenta que o SUS compreende “o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público” (PAFAFFENSELLER, 2007, texto digital).

A CF/88 prevê e a Lei 8.080/90 complementa que o SUS pode se valer da iniciativa privada como forma complementar, quando, por insuficiência de seus serviços, não conseguir atender as necessidades da população. Deverá se dar preferência às entidades filantrópicas e sem fins lucrativos, lembrando que tal recurso dar-se-á através de contrato de direito público ou convênio (AGUIAR, 2011, p. 48)[13].

Conforme Noronha et al. (2012), o SUS orienta-se por uma gama de princípios e diretrizes eficazes em todo país e seu modelo institucional viabiliza a participação social nas políticas públicas, dentre eles os quatro mais relevantes, são o da universalidade no acesso, a isonomia na assistência, integralidade na assistência e a descentralização. Aguiar (2011) explica que os princípios da universalidade e isonomia são princípios doutrinários, já o princípio da descentralização é organizativo.

Noronha destaca, ainda, que no SUS há uma articulação de ações e serviços resolutivos, preventivos e curativos, individuais ou coletivos, com custos e dificuldades distintos, visando diminuir os efeitos da doença ou risco delas. Esta articulação e garantida se dá através do princípio da integralidade na assistência[14] (NORONHA et al., 2013).

A universalidade no acesso[15], é a garantia constitucional de obtenção dos direito à saúde por toda a população, em todos os níveis de assistência e sem qualquer tipo de distinção. Sendo assim, este princípio assegura um acesso aos sistemas de saúde sem que haja regalias e privilégios, visando possibilitar uma garantia ampla e justa. (AGUIAR, 2011) 

O princípio da isonomia ou equidade[16] assegura que o atendimento dos sistemas de saúde deva ser disponibilizado de maneira que sejam priorizados os mais necessitados, considerando as diferenças sociais existentes entre os grupos populacionais, significando “um princípio de justiça social buscando corrigir iniquidades sociais e em saúde” (AGUIAR, 2011, p. 49).

Contém também o importantíssimo princípio da descentralização[17] que dispõe da redistribuição dos serviços de saúde entre os governos municipais, estaduais e Federal. Como visto no subcapítulo 3.1, hoje atende-se a saúde dando ênfase ao serviço municipal, possibilitando o acesso próximo à residência ou trabalho. Salienta-se, contudo, que se o município não der conta do atendimento, seja pela especialidade ou pela falta de profissionais e materiais, entre outros motivos, o atendimento dar-se-á em unidades mais distantes através da intervenção do estado. (NORONHA et al., 2012)

Para entender as esferas e como funciona a gestão do SUS, primeiramente será abordado o tema financiamento, ou seja, de onde advêm os recursos que cobrem as despesas do sistema de saúde. A emenda constitucional (EC) nº 29 de 2000 estabeleceu como seria o custeio das ações de saúde. Assim, conforme a EC nº 29, os estados devem disponibilizar 12% da sua receita à saúde, já os municípios devem destinar 15% e o percentual da União varia conforme o resultado do Produto Interno Bruto (PIB)[18] (AGUIAR, 2011).

O Ministério da Saúde criou uma forma de regular a descentralização da saúde e editou as Normas Operacionais Básicas (NOBs), as quais são resultado da negociação entre os gestores do SUS. Ao todo já são quatro NOBs e a última foi editada em 1996. (AGUIAR, 2011)

A NOBs 01/96 foi instituída pela portaria nº 2.203 de 1996, do Ministério da Saúde e traz mudanças no modelo assistencial, com incentivos ao Programa de Saúde da Família (PSF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Porém, a implantação dessa norma se deu apenas em 1998, após as portarias que modificaram diversos pontos da NOBs de 1996 e após a criação da Contribuição Provisória Sobre Movimentação Financeira (CPMF), elaborada para arrecadar verba  à saúde. (AGUIAR, 2011)

No que diz respeito ao financiamento do SUS, cumpre ser abordadas suas competências na Esfera Pública:

As competências principais do nível federal incluem: a normatização e a coordenação geral do sistema no âmbito nacional a ser desenvolvido com a participação dos estados e municípios, para os quais o Ministério da Saúde deve oferecer cooperação técnica e financeira.

As competências principais do nível estadual incluem: o planejamento do sistema estadual regionalizado e o desenvolvimento da cooperação técnica e financeira com os municípios..

As competências principais de gestor municipal incluem: a gestão do sistema de saúde no seu município, com o planejamento, gerenciamento e a execução dos serviços públicos de saúde e a regulação dos prestadores privados de serviços. Cabe ao município responsabilizar-se pela melhor política de saúde para o nível local, considerando-se sua maior proximidade e, consequentemente, maior conhecimento da ordem de prioridades e demandas da população local (AGUIAR, 2011, p. 66, grifo do autor).

 O SUS, apesar de ser considerado por alguns estudiosos como o melhor e mais amplo sistema de saúde do mundo, apresenta alguns desafios que não devem ser encarados, entretanto, como problemas sem solução. Conforme expõe Alexandre (2011), falta por parte da sociedade civil a credibilidade ao programa mesmo diante dos consideráveis avanços. Os dados acerca da assistência prestada pelo SUS estão disponíveis no homepage do Ministério da Saúde, sendo que, conforme a autora, a publicidade destas informações já é uma nota de mérito. (ALEXANDRE, 2011).

Em pesquisa realizada no site Porta da Saúde, do governo Federal, obteve-se os seguintes dados que demonstram números favoráveis da atuação do SUS:

Já o Programa Farmácia Popular disponibiliza 113 itens (entre medicamentos e produtos de saúde) na rede pública e 25 em drogarias particulares. Desde 2011, mais de 26 milhões de pessoas já foram beneficiadas. Além dos itens gratuitos para tratamento de diabetes, hipertensão e asma, os demais produtos podem ter até 90% de desconto na compra. Para idosos, também são disponibilizadas fraldas geriátricas.

Houve ainda redução de 83,7% do risco de morte devido a aborto, entre 1990 e 2012, e ampliação da estratégia Rede Cegonha, implantada em 2011 para incentivar o parto normal humanizado e intensificar a assistência integral à saúde de mães e filhos, desde o planejamento reprodutivo até o segundo ano de vida do filho. A Rede Cegonha tem garantido atendimento de qualidade a 2,6 milhões de gestantes pelo SUS em 5.488 municípios.

Para atendimentos de urgência e emergência, a rede de assistência do SUS conta com 269 unidades de referência habilitadas em alta complexidade em traumatologia e ortopedia; 333 Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) funcionando – 243 delas construídas com recurso do governo federal; e 3.182 ambulâncias do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu 192), que cobrem 146.286.020 habitantes (72,76% da população). (Brasil, 2014, texto digital)

Seguem os avanços apontados por Alexandre, obtidos através de pesquisa realizada pelo Conselho Nacional de Secretários da Saúde[19]:

Assistência integral aos portadores de HIV, doente de Aids, renais crônicos e pacientes com câncer;(...)eliminação da varíola, da poliomelite e do sarampo; controle da tuberculose infantil, tétano, e muitas doenças prevenidas com vacinação; mantém 500 mil profissionais de saúde; 5.794 hospitais; 441 mil leitos disponíveis; 63 mil unidades ambulatoriais; realiza 85% de todos os procedimentos de alta complexidade do país(MORAES, 2011, p. 143)

Porém, ainda existem desafios para dar conta da real efetivação do SUS para um nível desejado e ideal. Alguns deles, trazidos pelo autor e obtidos, também, pela pesquisa realizada pelo Conselho Nacional de Secretários da Saúde, dizem com o

[...] insuficiente volume de recursos para o setor;  (...) alta dependência de importações; custos elevados de insumos; persistência do quadro de insuficiência e desigualdades na distribuição de insumos no país; (...) dificuldade de acesso a diversos tipos de equipamentos e medicamentos; limitações da assistência farmacêutica pública; limitada regulação estatal sobre os mercados de insumo em saúde (ALEXANDRE, 2011, p. 143).

Apesar tais desafios retratados pelo autor, apoiar o SUS significa movimenta-se a favor da valoração da solidariedade em detrimento do individualismo e de políticas progressistas em detrimento das políticas neoliberais (ALEXANDRE, 2011)

Haja vista o fato de o SUS atender 85% da população brasileira, conforme dado apresentado por Alexandre (2011), e, em que pese a imensidão do Brasil, é um dado que deve ser considerado positivamente, sem contar todos os outros apresentados e aqueles que ainda estão por ser contabilizados. Dessa forma, o SUS deve ser aceito pela população brasileira como um benefício que, se bem empregado, pode trazer imensos avanços na área social, bem como efetivar a garantia constitucional do direito fundamental à saúde.

3.2.1 A política pública de assistência farmacêutica do país na atualidade

Conforme Carlos (1997), a Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF) é um elemento da política de medicamentos e um subsistema do sistema de saúde. Para a autora, os insumos farmacêuticos representam, não só no Brasil, um aspecto importantíssimo das políticas de saúde, sendo responsáveis pela capacidade resolutiva dos serviços prestados.

Ainda, segue uma definição extraída do site do governo acerca do que se trata a assistência farmacêutica:

Assistência Farmacêutica: Abrange todas as etapas do abastecimento de medicamentos, do atendimento ambulatorial/hospitalar ao fornecimento dos remédios para tratamento prescrito por médico responsável. A compra dos medicamentos básicos é descentralizada para as secretarias estaduais e municipais de saúde (BRASIL, 2013, texto digital).

Já para o Ministério da Saúde a assistência farmacêutica aparece como:

[...] um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando ao acesso e ao seu uso racional. Este conjunto envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produção de medicamentos e insumos, bem como a sua seleção, programação, aquisição, distribuição, dispensação, garantia de qualidade dos produtos e serviços, acompanhamento e avaliação de sua utilização, na perspectiva da obtenção de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da população. (BRASIL apud BERMUDEZ et al., 2013, p. 672)

Assim, a presente pesquisa abordará a assistência farmacêutica como ações voltadas a saúde coletiva que visem sua promoção, proteção e recuperação, efetivada através da dispensação de fármacos.

Conforme Portela (2010), as transformações na área farmacêutica iniciam-se com a criação da Central de Medicamentos (CEME) em 1971 que, com o passar dos anos, demonstrou-se incapaz de atender as exigências governamentais afloradas a partir de 1980. Logo após, em 1977, instituiu-se a Relação Nacional de Medicamentos (RENAME), que comporta a lista de medicamentos essenciais que atende a prioridade da população brasileira. As transformações na PNAF passaram, ainda, pela Política Nacional de Medicamentos (PNM) criada em 1998, a qual estruturou a assistência farmacêutica nacional.

Em 1977 é criado o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SIMPAS) através da Lei 6.439/77 e com este sistema foram integradas todas as atribuições ligadas à Previdência Social, sendo que a CEME também compõe o SIMPAS, fazendo parte de um dos seus sete órgãos (ALVIM, 2012).

Informação extraída do site do de Conselho Federal Farmácia dá conta de que a RENAME é uma estratégia da Organização Mundial de Saúde (OMS) para promover o acesso seguro e racional de medicamentos. Como já fora dito, a RENAME norteia toda a assistência farmacêutica e é atualizada pela Comissão Técnica e Multidisciplinar de Atualização da RENAME (COMARE). (CFF, 200-?, texto digital)

Com a finalidade de promover a proteção da saúde da população por intermédio do controle sanitário da produção e comercialização de produtos e serviços, visando garantir um atendimento de qualidade, foi criada em 1999, pela Lei nº 9.782, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que regula produtos e serviços que possam afetar a saúde da população, sendo assim uma agência reguladora. A ANVISA marcou o início da implementação de novo sistema para regulação de medicamentos, entre outros insumos, porém, causou alterações administrativas, técnicas e financeiras, havendo, assim, a necessidade de imposição de novos impostos com a finalidade de arcar com os custos da Agência. (BERMUDEZ et al., 2012)

A fim de auxiliar o cumprimento efetivo, regular e seguro da RENAME e da PNM, além de outros motivos externos a assistência farmacêutica, a ANVISA surge com o permanente desafio de garantir a segurança sanitária dos produtos e serviços consumidos pela população, por meio de ações de prevenção e combate à falsificação de medicamentos, por exemplo. Com a ANVISA o governo conseguiu estruturar órgãos de fiscalização, bem como adotou padrões nos casos de investigação de falsificações e regulamentação no setor da produção (NASCIMENTO, 2011)

Para Nascimento (2011, p. 12):

[...] em 2009, a Anvisa lançou, por meio da RDC 59, um sistema de rastreamento de medicamentos em toda a cadeia de produtos farmacêuticos, por meio de tecnologia de captura, armazenamento e transmissão eletrônica de dados, responsabilizando solidariamente as empresas pela segurança e eficácia dos medicamentos. Esse sistema atribui a empresas a responsabilidade de registrar e deixar disponível aos órgãos de Fiscalização de Vigilância Sanitária todas as transações feitas.

Ainda antes da criação da ANVISA, mas diante do enfraquecimento e extinção da CEME, o Ministério da Saúde lançou, no ano de 1998 com a edição da Portaria GM/MS 3.916/98, a PNM, definindo a estruturação da assistência farmacêutica. Sendo que:

Essa política divide responsabilidades entre União, estados e municípios; cria forma de suprir os serviços de atenção; estabelece área para atuação do Estado na produção de medicamentos, assim como os interesses do Estado na pesquisa, na produção e no desenvolvimento desses produtos. Isso midifica toda uma estrutura e lógica de financiamento e de funcionamento da assistência farmacêutica. (MARQUES, 2011, p.110)

A PNM é orientada por oito diretrizes, quais sejam, reorientação da assistência farmacêutica no SUS; desenvolvimento científico e tecnológico; promoção da produção de medicamentos; adoção de relação de medicamentos essenciais; regulamentação sanitária de medicamentos; promoção do uso racional de medicamentos; garantia da segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos e desenvolvimento e capacitação de recursos humanos (BERMUDEZ, 2012).

Mesmo com as diretrizes citadas, principalmente a que diz respeito a regulamentação sanitária de medicamentos e, considerando que a saúde está sendo acessada aos cidadãos através do Poder Judiciário, quando o medicamento necessário à mantença de seu bem estar social não está sendo dispensado pela rede pública, a falta de registro na ANVISA, mesmo sendo esta agência responsável por regular a qualidade do serviço saúde no Brasil, não obsta a obrigação do Estado de fornecer o medicamento pleiteado.

Neste sentido, são inúmeras as decisões só no Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, como as duas que abaixo seguem, as quais viabilizam a dispensação pelo Estado de tratamento não registrado na ANVISA, sendo que tal medida contraria o entendimento da PNM:

Ementa: AGRAVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PATOLOGIA: LESÃO INVASIVA DOS BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES E NEOPLASIA METASTÁTICA DOS PULMÕES. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REQUISITOS CONFIGURADOS. 1. A assistência à saúde é direito de todos garantido constitucionalmente, devendo o Ente Federativo custear os medicamentos e tratamentos aos necessitados. Inteligência do art. 196 da CF. 2. Hipótese em que restou comprovado nos autos a verossimilhança do direito alegado e a urgência da tutela pretendida. 3. A ausência de registro do fármaco junto a ANVISA não pode ser utilizado para justificar gestões ineficientes, pois as políticas públicas que não concretizam os direitos fundamentais inerentes à dignidade da pessoa humana desatendem mínimo existencial, assegurado pela Carta Magna. 4. Preenchidos os requisitos caracterizadores da antecipação de tutela, a teor do que disciplina o art. 273 do CPC, impõe-se a reformar da decisão de primeiro grau. 5. Os argumentos trazidos no recurso não se mostram razoáveis para reformar a decisão monocrática. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.(Agravo Nº 70060466331, Primeira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Sergio Luiz Grassi Beck, Julgado em 20/08/2014) (grifo nosso)

Nesse primeiro caso o julgador entendeu que a ausência de registro na ANVISA não pode ser entendido como forma de desatender os direitos fundamentais do cidadão que necessita do tratamento para mantença ou melhora de sua saúde, ou seja, entende o julgador ser motivo insuficiente para negar à parte autora seu direito à saúde.

Ementa: CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO À SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. Inocorre cerceamento de defesa quando se tem nos autos claríssima manifestação do médico que assiste diretamente a autora, quanto ao emprego do fármaco, descabido submeter-se o processo a regredir quanto ao que está mais que demonstrado, não fosse já realizado tratamento. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. LEGITIMIDADE PASSIVA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DE TODOS OS ENTES DA FEDERAÇÃO. ARTIGOS 23, II E 196, CF/88. FÁRMACOS E PREVISÃO EM LISTA. IRRELEVÂNCIA. O direito à saúde é dever do Estado, lato sensu considerado, a ser garantido modo indistinto por todos os entes da federação - União, Estados, Distrito Federal e Municípios -, solidariamente, como decorre dos artigos 6º, 23, II e 196, da Constituição Federal, na leitura feita pela doutrina e jurisprudência, a começar pelo Supremo Tribunal Federal. A previsão do medicamento pleiteado nas listas do SUS, ou especificamente na lista correspondente ao ente demandado, não elimina a solidariedade estatal, como igualmente assentado pela jurisprudência. SUBSTITUIÇÃO E INADEQUAÇÃO DE MEDICAMENTOS. CREDIBILIDADE DA PRESCRIÇÃO EFETUADA PELO MÉDICO QUE PRESTA ATENDIMENTO À AUTORA. UTILIZAÇÃO EXPERIMENTAL DE MEDICAMENTO (OFF-LABEL). SITUAÇÃO DE RISCO. POSSIBILIDADE. A credibilidade da prescrição efetuada pelo médico que presta o atendimento à parte autora é suficiente para desautorizar a alegação de substituição do fármaco, ou de inadequação do medicamento, mesmo em caso de tratamento cuja comprovação científica seja ainda incipiente, e sem registro junto à ANVISA, considerado o quadro de grave risco a que submetido o autor [...] (Apelação Cível Nº 70061107280, Vigésima Primeira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Armínio José Abreu Lima da Rosa, Julgado em 03/09/2014) (grifo nosso).

Já no caso acima, o julgador decidiu pela condenação de fornecimento de tratamento não registrado na ANVISA, pois acredita que a prescrição de médico que assiste à parte autora é suficiente para concluir que o tratamento postulado é adequado ao caso em tela.

As decisões abaixo contrariam os entendimentos acima expostos, já que inviabilizam o fornecimento de fármacos não registrados na ANVISA que não são disponibilizados à população através da rede pública.

Ementa: DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PESSOA CARENTE DE RECURSOS FINANCEIROS E COM DIAGNÓSTICO DE ESCLERODERMIA, RIGIDEZ ARTICULAR E ESCLEROSE SISTÊMICA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES PÚBLICOS. RECONHECIMENTO DO DEVER SOLIDÁRIO DO MUNICÍPIO DE BENTO GONÇALVES DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. EXCLUSÃO DO FÁRMACO GINKGO BILOBA DA CONDENAÇÃO. SUSPENSÃO DA SUA FABRICAÇÃO, COMÉRCIO E USO PELA ANVISA. AFASTAMENTO DA LIMITAÇÃO DE PRAZO PARA FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. AMPLIAÇÃO PARA TRATAMENTO CONTÍNUO E POR TEMPO INDETERMINADO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. (...) 3. Determinação de fornecimento do medicamento Ginkgo Biloba que vai afastada. Suspensão da sua fabricação, comércio e uso pela ANVISA desde 06FEV12. Sentença reformada no ponto, desincumbindo os réus do dever de prestação deste fármaco [...] (Apelação Cível Nº 70038261186, Terceira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Nelson Antônio Monteiro Pacheco, Julgado em 28/08/2014) (grifo nosso)

Outro importante esclarecimento acerca da PNAF diz respeito aos medicamentos genéricos e similares. A política de medicamentos genéricos foi implementada com o objetivo de promover a concorrência e diminuir os valores de mercado, principalmente dos fármacos de uso contínuo. O medicamento genérico não é idêntico a um produto de referência, mas produz efeitos similares. Com a comprovação de que o medicamento é seguro, eficaz e de qualidade ele passa a ser designado pela Denominação Comum Brasileira (DCB) (BERMUDEZ, 2012).

Esclarece Dallari (2006, p. 260) a importância do medicamento genérico na PNM, conforme seu entendimento que segue:

Os medicamentos genéricos podem ser considerados um valioso instrumento da Política Nacional de Medicamentos, pois, além de facilitar aos mais carentes a obtenção dos medicamentos necessários, contribuem para o aperfeiçoamento da legislação sanitária, a valorização do receituário médico e a garantia da segurança, eficácia e qualidade do medicamento.

Quanto aos medicamentos similares, são aqueles que contém idêntica formulação e indicação terapêutica. Obrigatoriamente devem ser registrados na ANVISA, podendo haver de diferente ao produto de marca apenas o tamanho, forma, validade, embalagem, rotulagem, entre outras. Salienta-se que tanto o medicamento genérico como o similar, são instituídos pela Lei nº 9.787/99. (BERMUDEZ, 2012)

 Acentua-se que através do art. 3º, §1º, da Lei nº 9.787/99, o SUS disponibiliza aos seus usuários os fármacos de DCB, sendo assim, na RENAME constam apenas estes fármacos, não havendo distinção por marca ou laboratório. (PFAFFENSELLER, 2007, texto digital)

Com a alegação de que os fármacos similares não fazem efeito igual ao de marca, ou por falta daqueles (similares/DCB) em estoque, os cidadãos também têm ingressado com ações judiciais visando o fornecimento de medicamento fora da lista RENAME ou o de DCB que se encontram indisponíveis em estoque da rede pública. Com o Poder Judiciário atuando na aplicação da política de assistência farmacêutica ocorre o acesso à população de medicamentos novos, fora do RENAME, sem a eficácia comprovada e o devido registro na ANVISA.

O Pode Judiciário tem decidido o assunto acerca da dispensação de fármaco fora da lista do RENAME de duas formas diversas, ou seja, não é decisão pacífica no nosso Tribunal. Na primeira hipótese, há a autorização da substituição do tratamento postulado pelo fármaco através da DCB, no caso de ação que visa o fornecimento pelo nome comercial, já na segunda hipótese, não há autorização de substituição, aceitando a alegação de falta de eficácia dos fármacos dispensados pela rede pública.

Abaixo seguem decisões que autorizam a substituição.

Ementa: APELAÇÃO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. VIA ADMINISTRATIVA. ESGOTAMENTO. DESNECESSIDADE. O prévio exaurimento da via administrativa não constitui requisito para que se possa demandar em juízo o cumprimento da obrigação dos entes públicos de fornecer o devido acesso à saúde. Precedentes do TJRS. LEGITIMIDADE PASSIVA. SOLIDARIEDADE DOS ENTES FEDERATIVOS. A Constituição da República prevê o dever de prestar os serviços de saúde de forma solidária aos entes federativos, de modo que qualquer deles tem legitimidade para responder às demandas que visam ao fornecimento gratuito de medicamento, exame ou procedimento. A divisão de competências no âmbito da gestão interna do Sistema Único de Saúde não é oponível ao particular. Precedentes do STJ. ACESSO À SAÚDE. PROTEÇÃO SUFICIENTE. O acesso à saúde é direito fundamental e as políticas públicas que o concretizam devem gerar proteção suficiente ao direito garantido, sendo passíveis de revisão judicial, sem que isso implique ofensa aos princípios da divisão de poderes, da reserva do possível ou da isonomia e impessoalidade. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. Não é necessário que haja risco iminente de vida para que seja determinado o fornecimento de medicamento, bastando que a parte comprove sua necessidade. FORNECIMENTO DE ACORDO COM A DENOMINAÇÃO COMUM BRASILEIRA. Reconhecimento da possibilidade de substituição do fornecimento dos medicamentos postulados pelo nome comercial por outros, de acordo com a Denominação Comum Brasileira, que possuem o mesmo princípio ativo [...] (Apelação Cível Nº 70061046108, Vigésima Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Denise Oliveira Cezar, Julgado em 08/09/2014) (grifo nosso)

 

Ementa: APELAÇÃO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ACESSO À SAÚDE. PROTEÇÃO SUFICIENTE. O acesso à saúde é direito fundamental e as políticas públicas que o concretizam devem gerar proteção suficiente ao direito garantido, sendo passíveis de revisão judicial, sem que isso implique ofensa aos princípios da divisão de poderes, da reserva do possível ou da isonomia e impessoalidade. SUBSTITUIÇÃO DO MEDICAMENTO. INVIABILIDADE. Impossibilidade de substituição do medicamento prescrito por médico que assiste a parte autora e não ressalva tal possibilidade. FORNECIMENTO DE ACORDO COM A DENOMINAÇÃO COMUM BRASILEIRA. Reconhecimento da possibilidade de substituição do fornecimento dos medicamentos postulados pelo nome comercial por outros, de acordo com a Denominação Comum Brasileira, que possuem o mesmo princípio ativo [...] (Apelação Cível Nº 70060867835, Vigésima Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Denise Oliveira Cezar, Julgado em 08/09/2014) (grifo nosso).

Nos dois casos acima expostos, o TJRS reconheceu a possibilidade de substituição dos fármacos postulados, quais sejam, aqueles de marca comercial, por medicamentos de acordo com a DCB, ou seja, medicamentos idênticos/similares aos requeridos na exordial, porém disponibilizados pela rede pública.

Como nem todas as decisões entendem no sentido de possibilitar o tratamento através da DCB, seguem decisões de impossibilidade de substituição.

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. FORNECIMENTO DE SUPLEMENTO ALIMENTAR. DIREITO À SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES PÚBLICOS. IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO DO INSUMO. MUNICÍPIO. CUSTAS PROCESSUAIS PELA METADE. A responsabilidade dos entes públicos (União, Estados-Membros e Municípios) é solidária, podendo a parte demandante optar por exigir o cumprimento da obrigação de um ou de todos, uma vez que são solidariamente responsáveis, cabendo àquele que satisfizer a obrigação exigir o ressarcimento dos demais, na hipótese de o procedimento requerido ser diverso dos especificamente previstos em lei para si. Cabe ao Estado (lato sensu) o dever de garantir o direito constitucional à saúde, devendo adotar medidas que assegurem o acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para sua promoção, proteção e recuperação, conforme disposto no art. 196 da Constituição Federal. No mesmo sentido, o art. 214 da Carta Magna determina que a saúde é direito de todos e dever do Estado e do Município, através de sua promoção, proteção e recuperação. O fornecimento do suplemento alimentar pleiteado pela Denominação Comum Brasileira é viável apenas quando expressamente autorizado pelo médico assistente da parte autora, circunstância inocorrente no caso dos autos [...] (Apelação Cível Nº 70061106910, Primeira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Newton Luís Medeiros Fabrício, Julgado em 08/09/2014) (grifo nosso).

 

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO PARA PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS (SÍNDROME DE MAC LEOD CID J.43.0). 1. Possibilidade de fornecimento do medicamento na forma da Denominação Comum Brasileira, desde que na mesma quantidade e dosagem prescritas e com base no princípio ativo do postulado na inicial, somente quando o médico que acompanha a parte autora prescreve essa possibilidade. In casu, existe prova nos autos no sentido de que é impossível realizar a substituição do fármaco, sob pena de agravar o estado de saúde do paciente [...] (Apelação Cível Nº 70060512456, Primeira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Carlos Roberto Lofego Canibal, Julgado em 04/09/2014) (grifo nosso)

 

Ementa: APELAÇÕES CÍVEIS. ECA. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E FRALDAS DESCARTÁVEIS. ATENDIMENTO PRIORITÁRIO DAS DEMANDAS DE SAÚDE DA POPULAÇÃO INFANTO-JUVENIL. LEGITIMIDADE PASSIVA DO MUNICÍPIO. PREVISÃO ORÇAMENTÁRIA. RESERVA DO POSSÍVEL. ESCASSEZ DE RECURSOS. INOCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. ADEQUAÇÃO DO LAUDO MÉDICO. PRETENSÃO RESISTIDA CONFIGURADA. EXAMES PERIÓDICOS PARA COMPROVAÇÃO DA PERSISTÊNCIA DA NECESSIDADE DAS MEDICAÇÕES. CABIMENTO. DENOMINAÇÃO COMUM BRASILEIRA. NÃO CONHECIMENTO. (...) 6. Não cabe ao Estado discutir acerca da adequação do uso dos medicamentos à doença que acomete a menor, uma vez que há indicação médica suficiente para tanto, inclusive apontando aimpossibilidade de substituição dos fármacos. (...) Não se conhece do recurso no que tange ao pedido de fornecimento dos medicamentos pela Denominação Comum Brasileira, uma vez que tal providência foi determinada em sentença, carecendo o apelante de interesse recursal no ponto, portanto [...] (Apelação Cível Nº 70058005257, Oitava Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luiz Felipe Brasil Santos, Julgado em 26/06/2014) (grifo nosso)

Nestes três últimos casos o TJRS decidiu afastar a possibilidade de substituição dos fármacos postulados por alternativas constantes na lista da rede pública, alegando que quem deve autorizar o tratamento através de medicamentos de DCB é médico que assiste a parte autora do processo.

Contudo, entende-se que a RENAME, a PNAF e a ANVISA, mencionadas neste capítulo, visam atender a população e proteger a saúde pública através de prestações positivas, evitando, assim, qualquer tipo de omissão, correndo, ainda, o risco de infringir normas constitucionais e violar direitos e garantias fundamentais, como a da saúde. Assim, obrigar o Estado ao fornecimento de medicamentos que não estão aprovados pelo ANVISA e, consequentemente, não abrangidos pela PNAF gera confusão quanto ao seu dever de preservação e manutenção da saúde, haja vista que um medicamento não constante na RENAME pode trazer prejuízos à saúde da população.

Sendo a assistência farmacêutica questão de alta complexidade, uma vez que atinge diretamente a saúde do indivíduo, a PNAF vem aprimorando seu funcionamento, conforme exposto ao longo deste subtítulo. Mesmo com o aprimoramento, o judiciário vem atuando fortemente nesta questão, fazendo a vez do Estado já que esta não cumpre com sua obrigação legal de acesso universal à saúde.

O fornecimento administrativo dos medicamentos ocorre através dos municípios e das suas Secretarias de Saúde. A fim de haver um amplo controle e possibilitar o acesso igualitário e rápido ao tratamento medicamentoso, as Secretarias Municipais de Saúde são supervisionadas pelas Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS)[20], as quais são responsáveis pelo cadastro do indivíduo, mediante apresentação de receituário médico que conste a DCB e exames que comprovam a doença, sendo que o receituário deverá ser de profissional vinculado ao SUS, possibilitando, assim, a dispensação do tratamento necessário a manutenção da saúde. (RIO GRANDE DO SUL, 20--).


4 A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE NA 9ª PROCURADORIA GERAL DO ESTADO: UMA ANÁLISE DOS PROCESSOS DE MEDICAMENTOS

Apesar de assegurado pela CF/88, o direito à saúde pública no Brasil não chega a todos os cidadãos de maneira homogênea, haja vista o tamanho do território nacional que demanda uma força conjunta dos três poderes[21] para a construção de programas sociais capazes dar conta do acesso universal e isonômico da população. Esta dificuldade de organização traz problemas à efetivação dos direitos fundamentais e das políticas públicas, gerando efeitos contrários ao previsto, que é um acesso administrativo à saúde por todos os cidadãos que necessitarem de serviços disponibilizados pelos governos.

Neste último capítulo será abordada a atuação do Poder Judiciário como meio de acesso ao direito fundamental à saúde, a qual deu origem ao processo de judicialização. Será, ainda, analisado o fenômeno do Neoconstitucionalismo, que dentre as suas características se encontra a constitucionalização dos direitos fundamentais e a acentuação da atuação jurisdicional. Por fim, analisar-se-ão os efeitos da judicialização da saúde na 09ª Procuradoria Geral do Estado (PGE).

4.1 A atuação do judiciário como garantidor da saúde

Ao longo desta pesquisa buscou-se esclarecer a origem do direito à saúde e onde ele se encontra garantido, viu-se, então, que a CF/88 protege ao cidadão o direito à saúde como sendo garantia fundamental. Há uma herança pós 2ª guerra mundial, qual seja, transformação da normatividade constitucional somada à necessidade de superação de um passado recente de horrores que exigiram uma nova postura na aplicação e interpretação do direito constitucional, acarretando uma expansão da jurisdição constitucional e do próprio atuar dos Tribunais. A este fenômeno, o da expansão jurisdicional como aplicadora dos direitos fundamentais, dá-se o nome de Neoconstitucionalismo (LEAL, 2007).

Para uma melhor compreensão do neoconstitucionalismo faz-se necessário uma breve abordagem à constitucionalização, que tem como marco histórico o pós Segunda Guerra Mundial, sobretudo na Alemanha e na Itália, países da Europa que sofreram bruscamente com os efeitos do pós-guerra e precisaram reconstitucionalizar e redemocratizar seus direitos. Observa-se nas palavras de Barroso (2009, p. 355-356) que esta reconstitucionalização partiu da Alemanha.

Há razoável consenso de que o marco inicial do processo de constitucionalização do Direito foi estabelecido na Alemanha. Ali, sob o regime da Lei Fundamental de 1949 e consagrando desenvolvimentos doutrinários que já vinham de mais longe, o Tribunal Constitucional Federal assentou que os direitos fundamentais, além de sua dimensão subjetiva de proteção de situações individuais, desempenham uma outra função: a de instituir uma ordem objetiva de valores. O sistema jurídico deve proteger determinados direitos e valores, não apenas pelo eventual proveito que possam trazer a uma ou a algumas pessoas, mas pelo interesse geral da sociedade na sua satisfação. Tais normas constitucionais condicionam a interpretação de todos os ramos do Direito, público ou privado, e vinculam os poderes estatais (BARROSO).

No Brasil, o renascimento do direito constitucional se deu com a promulgação da CF/88, que trouxe mudanças não apenas nos direitos, mas também no atuar do Judiciário, conforme palavras de Sarmento (2009, p. 123):

[...] até então, as constituições não eram vistas como autênticas normas jurídicas, não passando muitas vezes de meras fachadas. [...] Até 1988, a lei valia muito mais do que a Constituição no tráfico jurídico, e, no Direito Público, o decreto e a portaria ainda valiam mais que a lei. O Poder Judiciário não desempenhava um papel político tão importante, e não tinha o mesmo nível de independência que passou a gozar posteriormente. As constituições eram pródigas na consagração de direitos, mas estes dependiam quase exclusivamente da boa vontade dos governantes de plantão para saírem do papel – o que normalmente não ocorria. Em contextos de crise, as fórmulas constitucionais não eram seguidas, e os quartéis arbitravam boa parte dos conflitos políticos ou institucionais que eclodiam no país.

Do processo de constitucionalização, observa-se que o de maior relevo é o da atuação jurisdicional dos Tribunais Constitucionais, transpassando a atuação negativa, pois se denotou um agir construtivo e criativo em face dos direitos fundamentais, em decorrência das próprias necessidades sociais, originando o fenômeno da judicialização dos direitos. Esse novo constitucionalismo é apontado como neoconstitucionalismo que atua de forma significativa na interpretação e aplicação do direito, bem como nas relações sociais (LEAL, 2013).

Para Streck (2009, p. 1), o neoconstitucionalismo é um movimento que promove uma ruptura do paradigma do Estado liberal-individualista e formal burguês, tratando-o como

[...] uma técnica ou engenharia de poder que procura dar resposta a movimentos históricos de natureza diversa daqueles que originaram o constitucionalismo liberal, por assim dizer (ou primeiro constitucionalismo). Por isso o neoconstitucionalismo é paradigmático; por isso ele é ruptural; não há sentido em tratá-lo como continuidade, uma vez que seu “motivo de luta” é outro.

Barroso (2009, p. 314) expõe a existência de três características do neoconstitucionalismo, quais sejam:

Sob o impulso do novo constitucionalismo, três grandes transformações subverteram o conhecimento convencional relativamente à aplicação do direito constitucional no mundo romano-germânico: a) o reconhecimento da força normativa da Constituição; b) a expansão da jurisdição constitucional; c) o desenvolvimento de uma nova dogmática da interpretação constituciona.

Com o neoconstitucionalismo a jurisdição constitucional assume instrumentos de interpretação através de uma forma mais específica e adequada em face da nova carga principiológica trazida pela Constituição: ponderação, proporcionalidade, maximização dos efeitos normativos dos direitos fundamentais, efeito de irradiação sobre o ordenamento jurídico, dentre outros. Tais instrumentos trazem reflexos que incutem ao Judiciário a necessidade de adequação à nova carga valorativa e principiológica que o texto constitucional assumiu, de modo que à sua atuação incorporou-se à tarefa de tornar os princípios aplicáveis ao caso concreto. Assim, o modelo neoconstitucionalista conferiu aos juízes um importante papel, pois fundamentais a organização do ordenamento jurídico. O modelo gerou, ainda, uma elevação na atividade judicial, atribuindo ao Judiciário o dever de garantia, aplicação e proteção dos direitos fundamentais. Portanto, incute ao julgador a prática do ativismo judicial (CARBONEL, 2010, 155-156).

Cabe salientar a diferença existente entre a judicialização e o ativismo judicial. Para Leal, a judicialização é resultante

[...] de um processo histórico, típico do constitucionalismo democrático, que tem por base, notadamente, múltiplos fatores, tais como a centralidade da Constituição e sua força normativa, associada a aspectos como o caráter principiológico, a supremacia e a dimensão objetiva dos direitos fundamentais (...), que, somados, conduzem a uma aplicação e uma transformação da natureza da atuação da jurisdição constitucional (2013, p. 221)

Já o ativismo judicial está relacionado a uma perspectiva interna, vinculada à atuação do Poder Judiciário no desempenho de suas competências, não estando relacionado com fatores históricos, os quais conduziram a judicialização. O ativismo é, portanto, uma postura proativa do julgador (LEAL, 2013, p. 224)

Para Leal (2013), o ativismo e a judicialização se intercomunicam, mas não se identificam, trazendo para os dois casos questionamentos acerca dos limites e legitimidade da jurisdição constitucional.

Apesar de interdependentes, ambos os conceitos não se confundem, caracterizando-se a judicialização mais como o resultado de um processo que possui múltiplos fatores e que conduz a uma ampliação dos espaços de atuação da jurisdição constitucional em termos institucionais (resultantes, entretanto, de elementos em certa medida externos ao Poder Judiciário). Já o ativismo judicial possui uma dimensão e um caráter mais interno, podendo ser classificado, antes, como vinculado a postura do julgador o do Tribunal no cumprimento de suas competências constitucionais (LEAL, 2013, p. 233).

Cumpre ser salientado que a judicialização requer um ativismo do Poder Judiciário, assim, com a evolução dos direitos sociais, impõe-se uma postura mais criativa e ativa do Judiciário que assume o papel de realizar as políticas públicas, afetando valores e a realidade socioeconômica através das normas em vigor, destacando que o acesso à justiça é fundamental para a efetivação dos direitos fundamentais.

Com a judicialização e o ativismo judicial o Poder Judiciário está assumindo outras atribuições perante o Poder Legislativo e Executivo, inclusive perante a sociedade, e expandiu-se frente à nova relação com as políticas sociais. Esta expansão do Poder Judiciário no Brasil evidencia uma crise nas instituições organizacionais dos Estados e corresponde a uma posição nova do Judiciário, que implicará em mudança no sistema de divisão dos poderes e até no comportamento dos cidadãos comuns (CARREIRO, 2010).

Para Cambi (apud BRUM, 2014, p. 22) a função do Judiciário está sendo alterada, já que não se limita a aplicação do fato à letra da lei, compreendendo o exame do exercício discricionário do legislativo, procurando conferir a efetivação dos resultados objetivados, chamando tal exercício de “responsabilidade finalística do juiz”. Assim, o Poder Judiciário exerce uma função socioterapêutica, corrigindo desvios na proteção dos direitos fundamentais.

No entendimento de Brum (2014), o Poder Judiciário atua no controle das políticas públicas, intervindo, quando acionado, implementando-as ou corrigindo-as quando necessário, devendo tal intervenção observar o mínimo existencial, a reserva do possível e a razoabilidade.

O autor expõe um exemplo claro acerca da intervenção do Poder Judiciário na Política Nacional de Assistência farmacêutica. Quando um medicamento está em falta nos balcões do SUS e o cidadão ingressa judicialmente para obter tal fármaco, ele está requerendo a efetivação de uma política pública desenvolvida e em funcionamento, ou seja, o Estado está obrigado a fornecer o medicamento por meio do SUS, porém o medicamento não pode ser dispensado de forma administrativa, pois estava em falta no estoque da rede pública, frente ao problema o Judiciário é acionado para fazer com que a Administração pública cumpra com seu dever de fornecimento do tratamento necessário à mantença da saúde da parte autora da ação judicial. No caso narrado, não se discute a política pública, mas a efetivação dela (BRUM, 2014).

Abaixo segue decisão jurisprudencial, uma das primeiras no país sobre o fornecimento de medicamento necessário para manutenção da saúde do cidadão portador do vírus HIV.

E M E N T A: PACIENTE COM HIV/AIDS - PESSOA DESTITUÍDA DE RECURSOS FINANCEIROS - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - FORNECIMENTO GRATUITO DE MEDICAMENTOS - DEVER CONSTITUCIONAL DO PODER PÚBLICO (CF, ARTS. 5º, CAPUT, E 196) - PRECEDENTES (STF) - RECURSO DE AGRAVO IMPROVIDO. O DIREITO À SAÚDE REPRESENTA CONSEQÜÊNCIA CONSTITUCIONAL INDISSOCIÁVEL DO DIREITO À VIDA. - O direito público subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República (art. 196). Traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsável, o Poder Público, a quem incumbe formular - e implementar - políticas sociais e econômicas idôneas que visem a garantir, aos cidadãos, inclusive àqueles portadores do vírus HIV, o acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica e médico-hospitalar. - O direito à saúde - além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas - representa conseqüência constitucional indissociável do direito à vida. O Poder Público, qualquer que seja a esfera institucional de sua atuação no plano da organização federativa brasileira, não pode mostrar-se indiferente ao problema da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por censurável omissão, em grave comportamento inconstitucional. A INTERPRETAÇÃO DA NORMA PROGRAMÁTICA NÃO PODE TRANSFORMÁ-LA EM PROMESSA CONSTITUCIONAL INCONSEQÜENTE. - O caráter programático da regra inscrita no art. 196 da Carta Política - que tem por destinatários todos os entes políticos que compõem, no plano institucional, a organização federativa do Estado brasileiro - não pode converter-se em promessa constitucional inconseqüente, sob pena de o Poder Público, fraudando justas expectativas nele depositadas pela coletividade, substituir, de maneira ilegítima, o cumprimento de seu impostergável dever, por um gesto irresponsável de infidelidade governamental ao que determina a própria Lei Fundamental do Estado. DISTRIBUIÇÃO GRATUITA DE MEDICAMENTOS A PESSOAS CARENTES. - O reconhecimento judicial da validade jurídica de programas de distribuição gratuita de medicamentos a pessoas carentes, inclusive àquelas portadoras do vírus HIV/AIDS, dá efetividade a preceitos fundamentais da Constituição da República (arts. 5º, caput, e 196) e representa, na concreção do seu alcance, um gesto reverente e solidário de apreço à vida e à saúde das pessoas, especialmente daquelas que nada têm e nada possuem, a não ser a consciência de sua própria humanidade e de sua essencial dignidade. Precedentes do STF (grifo nosso).

Conforme exposto no texto da decisão acima, proferida pelo Supremo Tribunal Federal (STF), o reconhecimento judicial do direito à saúde representa um gesto de solidariedade aos que necessitam da intervenção do estado para mantença de sua saúde e, consequentemente, da sua vida. Assim, o Judiciário em um ato solidário obrigou o Estado ao fornecimento do essencial à saúde do cidadão, direito garantido na CF/88.

Esta garantia constitucional da saúde permite a judicialização, já que “constitucionalizar é retirar uma matéria do debate político majoritário e transformá-la em uma norma constitucional que servem de parâmetro para pretensões deduzidas perante o Poder Judiciário” (CARREIRO, 2010, p. 20).

Sendo assim, a judicialização da saúde se dá frente à ineficácia da política social, bem como frente a constitucionalização do direito á saúde, o que permite que tal tema seja amplamente discutido pelo Poder Judiciário, instituição que tem como função principal a justiça e é nela que se deve considerar a judicialização da saúde como fenômeno positivo à população necessitada da atenção pública.

4.2 Procedimentos metodológicos

Inicialmente, cabe explicar o que é uma pesquisa. A pesquisa é um conjunto de ações que visam à solução para um problema e tem por base procedimentos racionais e sistemáticos. Realiza-se uma pesquisa quando se tem um problema sem aparente solução.

Para Gil (2010, p. 1), pesquisa pode ser definida

[..] como o procedimento racional e sistemático que tem como objetivo proporcionar respostas aos problemas que são propostos. A pesquisa é requerida quando não se dispõe de informação suficiente para responder ao problema, ou então quando a informação disponível se encontra em tal estado de desordem que não possa ser adequadamente relacionada ao problema.

A presente monografia, por não apresentar dados quantitativos, torna-se uma pesquisa unicamente qualitativa. O estudo aprofundar-se-á em um fenômeno, qual seja, o da judicialização da saúde, notadamente contidos na 9ª PR, órgão público  no qual se levantou dados judiciais acerca de processos de acesso a medicamentos (CHEMIN, 2012).

A pesquisa qualitativa baseia-se em métodos de coleta de dados, sem que haja medição numérica, buscando a expansão dos dados ou da informação, aplicando-se as descrições e as observações. Busca-se delimitar a informação, medindo com precisão numérica e/ou estatisticamente os dados coletados. Portanto, na pesquisa qualitativa:

[...] é o exame rigoroso da natureza, do alcance e das interpretações possíveis para o fenômeno estudado e (re) interpretado de acordo com as hipóteses estrategicamente estabelecidas pelo pesquisador (MEZZAROBA; MONTEIRO, 2008, p.110).

Os dados que serão analisados no subtítulo seguinte não têm a finalidade de apresentar com precisão a atual situação descrita, mas apenas demonstrar a crescente judicialização da saúde na 9ª PR. Os dados em questão são exemplificativos do problema, porém, podem não ser exatos, podendo haver alguma diferença com a realidade, já que foram pesquisados em sistemas eletrônicos capazes de apresentar erros.

Do ponto de vista de seu objeto, a presente pesquisa é exploratória, uma vez que proporciona maior familiaridade com o problema, já que se analisará exemplos que facilitarão a compreensão do problema.

Para Chemin, a pesquisa exploratória é feita

[...] a partir de dados, cuja análise geralmente é qualitativa, é possível formular sugestões para a melhoria de prática administrativas, educacionais, de saúde e outras. Seu planejamento é flexível e não-estruturado, a amostra selecionada é simples e não-representativa, os resultados não são considerados como definitivos e normalmente este tipo de pesquisa assume a forma de pesquisa bibliográfica ou de estudo de caso (CHEMIN, 2012, p. 58).

Conforme expõe Gil (2010), a pesquisa acadêmica, pelo menos num primeiro momento, assume o caráter de exploratória, por ser pouco provável a definição clara do que irá investigar.

O método de abordagem da presente monografia será o hipotética-dedutiva, que, de acordo com Mezzaroba e Monteiro (2008), para a realização desta pesquisa é necessário a verificação do problema, hipótese de solução; e a condução do processo de falseamento dessas conjecturas objetivando sua refutação.  

Quanto aos instrumentais técnicos, o presente trabalho será realizado com o uso de material bibliográfico e documental. A técnica bibliográfica procura responder o problema proposto através de material já publicado como doutrinas, artigos, e materiais disponibilizados na internet. A vantagem deste tipo de pesquisa está no fato de

[...] permitir ao investigador a cobertura de uma gama de fenômenos muito mais ampla do que aquela que poderia pesquisar diretamente. Essa vantagem torna-se particularmente importante quando o problema de pesquisa requer dados muito dispersos pelo espaço(GIL, 2010, p. 30).

Outra técnica utilizada é a documental, pois fora elaborada com materiais que não receberam tratamento analítico. Conforme Gil (2010), a pesquisa documental vale-se de documentos, elaborados com finalidades diversas, tais como assentamento, autorização, comunicação, etc.

Em suma, a presente monografia é qualitativa, pois analisa dados sem medição numérica; é exploratória por trazer exemplos que facilitam a compreensão do problema; é também hipotética-dedutiva; é bibliográfica, baseando-se, principalmente, na CF/88 e nas doutrinas que abrangem o estudo acerca da atual Carta; e é documental por trazer dados específicos ao tema, inclusive jurídicos, de dentro do órgão responsável por dar ao assunto a visão da excedente judicialidade no que toca à busca, pelos cidadãos, de medicamentos pela via judicial.

4.3 As demandas judiciais de medicamentos na 9ª Procuradoria Geral do Estado

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil gastou em 2013 a importância de 220,9 bilhões de reais em saúde, ou seja, R$ 1.098, 75 por habitante ao ano, ficando muito atrás de diversos países como a Inglaterra, França, Alemanha, inclusive da Argentina que gasta US$ 576 ao ano por habitante (CFM, 2014, TEXTO DIGITAL)

O estado do RS gastou em saúde o ano de 2013 o equivalente a 4,2 bilhões de reais, sendo que 82% deste valor foram destinados aos serviços hospitalares e ambulatoriais. A média de gastos em saúde, no caso de municípios mais populosos, totaliza o valor de R$ 568, 41 ao ano, ou seja, R$ 1,58 ao dia, com estes investimentos o estado assume a 11ª posição no ranking nacional de gasto público per capita em saúde (CFM, 2014, TETXO DIGITAL).

No que tange aos gastos em investimentos especialmente com medicamentos, no RS, na esfera judicial representam 64% do valor anual investido na área. Senão veja-se:

Apenas no campo de medicamentos: dos R$ 316 milhões gastos este ano pela SES, R$ 192 milhões (64%) foram via judicial. Com essa verba seria possível erguer 128 Unidades Básicas de Saúde em um ano. E 306 postos desse tipo nos três últimos anos, mais da metade do número necessário para o Rio Grande do Sul, segundo a estimativa governamental (A JUSTIÇA..., 2013, texto digital, grifo nosso)

Com os investimentos mal distribuídos, a população recorre às ações judiciais que visam o acesso à saúde, as quais estão em plena elevação no Brasil, mas destacam-se no Estado do Rio Grande do Sul (RS), conforme notícia vinculada no site do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul. A matéria dá conta de que o TJRS é líder nacional de ações de saúde, totalizando 113.953 mil processos, salientando, ainda, que o segundo lugar (Rio de Janeiro) tem menos da metade de processos na área de saúde, somando 46.883 mil processos (RIO GRANDE DO SUL, 2014, texto digital).

Como a via judicial se tornou a maneira mais rápida de acesso aos tratamentos, à população vem sendo orientada por seus médicos, além de não possuir outra alternativa senão a da Justiça, a procurar seus direitos na esfera judicial. Tal procura está causando um rombo ao erário e um afogamento processual, já que a justiça não trata apenas destes casos que, devido a sua natureza, merecem atenção redobrada (A JUSTIÇA..., 2013, texto digital)

Como exemplo, no estado de São Paulo, 2/3 das ações intentadas contra o SUS, que visam o fornecimento de medicamentos, têm no polo ativo pessoas com convênios médicos particulares ou frequentadores de consultórios particulares. Conforme a reportagem do site do UOL, a judicialização, no caso de São Paulo, aumenta as desigualdades sociais, pois está concentrada em lugares onde o poder aquisitivo é mais elevado e as ações buscam tratamento de alto custo (COLLUCCI, 2014, texto digital).

No RS, quando o cidadão ingressa com ação de saúde, quem defende o Estado é a Procuradoria Geral do Estado (PGE), a qual se torna responsável por viabilizar o atendimento no momento da antecipação da tutela, ou comprovar que o pedido formulado na exordial da ação é indevido. O artigo 132 da CF/88 determina que a PGE é a responsável pelo patrocínio judicial do interesse público, devendo atuar em favor do Estado nas ações em que este é parte, in verbis:.

Art. 132. Os Procuradores dos Estados e do Distrito Federal, organizados em carreira, na qual o ingresso dependerá de concurso público de provas e títulos, com a participação da Ordem dos Advogados do Brasil em todas as suas fases, exercerão a representação judicial e a consultoria jurídica das respectivas unidades federadas (BRASIL, 1988, texto digital).

A PGE é composta por 19 unidades localizadas no interior do estado, sendo em Lajeado a 9ª PR, que abrange as comarcas dos municípios de Lajeado (72 mil habitantes), Arroio do Meio (19 mil habitantes), Estrela (30 mil habitantes), Taquari (27 mil habitantes), Guaporé (23 mil habitantes), Arvorezinha (10 mil habitantes), Encantado (20 mil habitantes) e Teutônia (28 mil habitantes). O número de habitantes apresentados é aproximado do atual, já que retirados do site do IBGE, sendo que foram atualizados em 2010 (IBGE, 200-?, texto digital).

Cumpre ser salientado que as comarcas citadas englobam mais municípios jurisdicionados, veja-se: os municípios de Lajeado, Cruzeiro do Sul, Canudos do Vale, Forquetinha, Marques de Souza, Progresso, Santa Clara do Sul e Sério são abrangidos pela comarca de Lajeado; Arvorezinha, Ilópolis, Itapuca e Putinga são abrangidos pela comarca de Arvorezinha; Arroio do meio, Coqueiro Baixo, Capitão
Nova Bréscia, Pouso Novo e Travesseiro são abrangidos pela comarca de Arroio do Meio; Estrela, Bom Retiro do Sul, Colinas e Fazenda Vilanova são abrangidos pela comarca de Estrela; Encantado, Doutor Ricardo, Muçum, Relvado,Roca Sales, Vespasiano Correa e Anta Gorda são abrangidos pela comarca de Encantado; Taquari e Tabaí são abrangidos pela comarca de Taquari; e Teutônia, Imigrante, Paverama, Poço das Antas e Westfália são abrangidos pela comarca de Teutônia (RIO GRANDE DO SUL, 2014, texto digital).

Apesar de o presente trabalho dar enfoque aos processos que dizem respeito à política pública de assistência farmacêutica, o núcleo da 9ª PR, responsável pelas questões de saúde, atende, além dos casos apresentados, outro tipo demanda nesta área como internação compulsória, leito em UTI, cirurgia, tratamentos de fisioterapia, entre outros. Somando os dados apresentados, sem contar os outros casos de saúde pública atendidos pela regional de Lajeado, chega-se a um número considerável de 3.265 ações ativas de medicamentos.

Na Procuradoria de Lajeado o número de processos ativos que visam à prestação à saúde é de 17, 71% do total da regional (ANEXO I), ficando atrás apenas do núcleo estatutário, conforme se verifica no anexo I, sendo que dessa porcentagem 1.371 processos são de acesso a medicamentos que não constam na lista do SUS (ANEXO II) e 610 são medicamentos que fazem parte da RENAME (ANEXO III) e por algum motivo não foram distribuídos administrativamente.

A tabela (I) abaixo demonstra o número de processos ativos de medicamentos por comarca, interpostos entre janeiro de 2012 e dezembro de 2013, estabelecendo a diferenciação entre medicamentos da lista do SUS e fora lista do SUS.

Tabela 1 - Processos ativos 2012-2013

Nº Processos

Lajeado

Estrela

Taquari

Arroio do Meio

Encantado

Teutônia

Guaporé

Arvorezinha

Fora lista

163

112

61

112

316

111

113

383

Lista

66

41

2

41

155

51

52

202

Fonte: PGE-RS

Abaixo segue tabela (II) que demonstra a crescente do número de processos de medicamentos entre janeiro de 2012 e dezembro de 2013. Foram, aproximadamente, 720 processos de medicamentos em 2012 e 1.258 em 2013, ou seja, um aumento de quase 50% de ações.

Tabela 2 - Crescimento de processos entre 2012-2013

Nº de processos

2012

2013

Fora Lista

512

858

Lista

208

400

Fonte: PGE-RS

Com os dados apresentados, percebe-se que o número de processos judiciais onde as partes postulam medicamentos que não fazem parte do RENAME é maior do que aqueles que dizem respeito a medicamentos disponibilizados pelo SUS, porém, a diferença entre um ano e outro aumentou em maior proporção nas questões de fármacos que fazem parte do RENAME.

Outro fator que chama atenção são os números apresentados na tabela I, já que a comarca de Arvorezinha que, na prática, possui um número tímido de habitantes em detrimento a de Lajeado, apresenta mais que o dobro de processos ajuizados nesta comarca, tanto em medicamentos da lista do SUS como os que não fazem parte dela. Nota-se, neste caso, que a judicialização da saúde não está relacionada com a condição econômica do cidadão, nem com o acesso a médico particular, como no caso de São Paulo, acima citado, tendo em vista se tratar de municípios menores e com menos opções na área de saúde.

Outro dado importante e que interfere na viabilização do cumprimento da PNAF, tanto de ordem judicial como na via administrativa, é o número de processos de medicamentos ajuizados (01/2012 a 12/2013), nos quais a parte postula medicamento fora da lista do SUS, sendo que o princípio ativo possui alternativas de eficácia similar na rede pública (ANEXO IV). Em suma, a parte postula laboratório específico e o Estado disponibiliza o mesmo, porém, com eficácia similar, sendo que o total deste tipo de ação na 9ª PR é de 132 processos ativos, segue tabela III.

Tabela 3 - Total de processos ativos entre 2012-2013

Nº de processos

2012

2013

Medicamentos de marca específica

106

26

Fonte: PGE-RS

No caso da tabela III o número de processos em 2012 foi, aproximadamente, cinco vezes maior que em 2013, ou seja, na maioria dos processos apresentados nesta pesquisa as pessoas estão buscando, via judicial, medicamentos que não fazem parte da lista da rede pública.

Considerando os dados apresentados, pode-se concluir que o problema nas comarcas de competência da 9ª PR é a ineficácia ou problemas de efetivação da PNAF, já que o houve maior índice de elevação nos caso de ações que visam a dispensação de medicamentos que fazem parte da lista do SUS, porém, por motivos aqui não abrangidos, deixam de ser acessados ao cidadão.

Há que se considerar, ainda, que o Estado tenha que atualizar a RENAME observando os processos judiciais, pois há um elevado número de demandas que se responsabiliza pelo fornecimento de medicamentos que não fazem parte da lista. Outrossim, acessar via judicial custa mais aos cofres públicos, haja vista não haver uma licitação para aquisição dos tratamento, tornando-os mais caros.

Passando para comparação de dados judiciais e administrativos, é importante compreender como acontece o procedimento administrativo de cadastro e o controle de tratamentos que se dão pela via administrativa ou judicial.

A instituição que dá suporte à PGE quando já acionado o Judiciário para efetivação da saúde é a Secretaria Estadual de Saúde, que delega funções às Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS). A 9ª PR trabalha conjuntamente com a 5ª CRS (Caxias do Sul), 6ª CRS (Passo fundo) e 16 ª CRS (Lajeado), sendo que esta última atente a maioria dos municípios de competência da 9ª PR.

A CRS é responsável pela organização da PNAF, entre outras políticas de saúde, e procede ao cadastramento de processos administrativos, quando o medicamento faz parte da lista do SUS e poderá ser dispensado ao paciente, e cadastra processos judiciais, quando o paciente acessou o Judiciário para ter alcance ao tratamento que necessita.

Os dados da tabela IV (ANEXO V) abaixo dão conta de processos administrativos deferidos em 2010, 2011, 2012, 2013 e 2014 (até julho, nos casos de Ilópolis e Putinga; e, outubro nas demais cidades) nas cidades de Lajeado, Teutônia, Estrela, Taquari, Encantado, Ilópolis e Putinga, sendo que as duas últimas cidades pertencem à comarca de Arvorezinha. Salienta-se que os municípios constantes na tabela são de competência da 9ª PR e da 16ª CRS[22].

Tabela 4 - Processos administrativos deferidos entre 2010-2014

MUNICÍPIO

DEFERIDOS ADM 2010

DEFERIDOS ADM 2011

DEFERIDOS ADM 2012

DEFERIDOS ADM 2013

DEFERIDOS ADM 2014

ENCANTADO

79

61

53

43

100 (até 19/10/2014)

TEUTÔNIA

205

171

138

98

153 (até 19/10/2014)

ESTRELA

153

134

115

87

143 (até 19/10/2014)

TAQUARI

157

148

127

90

160 (até 19/10/2014)

LAJEADO

318

269

217

178

356 (até 19/10/2014)

ILÓPOLIS

28

31

42

75

26 (até 28/07/2014)

PUTINGA

37

39

46

48

12 (até 28/07/2014)

Fonte: PGE-RS

Analisando os dados acima expostos, percebe-se que há uma gradativa diminuição nos deferimentos de processos administrativos entre 2012 e 2013, porém não se sabe o motivo desta situação, contudo, se analisarmos a tabela V (ANEXO V) abaixo, verificar-se-á que o número de processos judiciais cadastrados quase não varia entre os anos de 2012 e 2013, podendo oscilar para mais ou para menos, mas, em baixíssima proporção.

Tabela 5 - Processos judiciais deferidos entre 2010-2014

MUNICÍPIO

DEFERIDOS JUD 2010

DEFERIDOS JUD 2011

DEFERIDOS JUD 2012

DEFERIDOS JUD 2013

DEFERIDOS JUD 2014

ENCANTADO

746

848

765

726

662 (até 19/10/2014)

TEUTÔNIA

448

454

428

394

353 (até 19/10/2014)

ESTRELA

218

287

265

193

190 (até 19/10/2014)

TAQUARI

385

518

506

448

426 (até 19/10/2014)

LAJEADO

1152

1275

1254

1132

982 (até 19/10/2014)

ILÓPOLIS

117

79

93

209

33 (até 28/07/2014)

PUTINGA

24

127

143

144

7 (até 28/07/2014)

Fonte: PGE-RS

Em que pese haver diminuição no número de processos administrativos e pouco aumento nos processos judiciais, pode-ser concluir que a população dos municípios referidos nas tabelas está optando por não ingressar na justiça para obter o tratamento que necessita. Porém, um município chama atenção nos dados apresentados, qual seja, o município de Putinga.

Em 2013, Putinga teve 48 deferimentos administrativos e 144 judiciais, entretanto, até julho do corrente ano são apenas 12 processos administrativos deferidos, contra apenas 7 judiciais, sendo que para alcançar o número de 2013 terá que ter um crescimento de 200%, aproximadamente, até dezembro de 2014. No caso deste município, em análise dos números fornecidos pela 16ª CRS, duas situações podem ter ocorrido: a população está menos doente; ou a população está adquirindo de forma particular seu tratamento.

Outro município que merece relevo diante dos dados apresentados é Lajeado, que no ano de 2013 teve 178 processos administrativos deferidos, já em 2014, até o mês de outubro, constata-se o acúmulo de 356 processos administrativos deferidos, ou seja, já ultrapassando, e muito, o número do ano anterior. Em relação aos processos judiciais do mesmo município, houve no ano de 2013 a totalidade de 1.132 deferimentos, dado que no corrente ano, possivelmente, não irá diminuir na proporção do aumento administrativo, já que até outubro acumula-se 982 processos judiciais deferidos, o que leva a crer que a população lajeadense está tendo mais acesso aos medicamentos, haja vista o crescimento na via administrativa em 2014 e semelhança nos números judiciais entre 2013 e 2014.

Muitos fatores podem interferir nos números da saúde, desde a aplicação da verba destinada ao programa de política pública e que precisa cuidar da fatia orçamentária que, muitas vezes, vem dividida com os entes federados, até o enriquecimento da população que, com melhores condições econômicas, passa a adquirir seu tratamento farmacêutico com dinheiro próprio.

Todo cidadão tem direito de acesso aos medicamentos constantes na lista do SUS, porém, aquele que não for hipossuficiente não terá o direito de postular na justiça o fornecimento de medicamentos que não estiver englobado na competência da rede pública, a menos que o custo do tratamento supere as condições financeiras da parte. Nesse sentido, segue entendimento jurisprudencial.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. SAÚDE PÚBLICA. MEDICAMENTOS. GARANTIA CONSTITUCIONAL DOS DIREITOS À SAÚDE E À VIDA. EFICÁCIA DO FÁRMACO. PRESENTES PRESSUPOSTOS DO ART. 273, CPC. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. Comprovada a necessidade do tratamento e  econômica  medicamento  medicamento 

No caso acima, a parte não possuía condições de arcar com seu tratamento, necessitando da intervenção estatal para mantença de sua saúde. Caso contrário do abaixo exposto, já que na decisão que segue a parte não demonstrou sua hipossuficiência e teve seu pedido de fornecimento de medicamentos indeferido.

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PUBLICO NÃO ESPECIFICADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. Medicamento: SIFROL 0,125 MG, ASPIRINA PREVENT 100 MG, VENLAXIN 75 MG, ANGIPRESS CD 25/12,5 MG, NIMODIPINA 30 MG, CEBRALAT 100 MG. Enfermidade: Depressão Aguda e hipertensão arterial (CID G  MEDICAMENTO econômica  condição econômica favorável  econômica  condição econômica 

Todo cidadão tem direito à saúde, independente de sua condição econômica e do que é necessário para efetivação de tal direito. Ocorre que o número elevado de processos judiciais na área da saúde, mais especificadamente na área farmacológica, se dá por uma (in)efetividade da política pública, seja por falta de verba ou de organização entre os órgãos competentes à consumar a política social.

Sobre esta (in)efetividade da política pública, bem como sobre a dúvida do que ocorre para que seja plenamente eficaz, ou perto disto, os governos e órgãos responsáveis pelas demandas administrativas deveriam averiguar o que não está sendo corretamente realizado. O Estado não é responsável sozinho pela problemática da política, já que a CF/88 prevê a compatibilização entre os mecanismos de democracia representativa e democracia direta, sendo estabelecido no parágrafo único do art. 1o que “todo poder emana do povo que o exerce por meio de seus representantes eleitos ou diretamente, nos termos desta Constituição” (LIMA, 2014, grifo nosso)

Nesse sentido, existem os conselhos gestores de políticas que são canais de participação que articulam representantes da população e membro do poder público estatal em práticas que dizem respeito à gestão de bens públicos. Hoje no Brasil são 40 Conselhos de Políticas Públicas Nacionais criados entre 2003/2013. Em 2009, através de pesquisa realizada pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), constatou a existência de 43.156 conselhos municipais envolvidos nas questões das políticas sociais. Na área da saúde somavam-se em 2009 o número de 5.553 conselhos de políticas setoriais (LIMA, 2014).

Assim, para averiguação acerca da efetividade da política pública de assistência farmacêutica, além de empenho do governo, pode-se também haver maior envolvimento da sociedade, seja para cobrar, através de conselhos por exemplo, o cumprimento do dever estatal de garantir a saúde, seja votando de maneira consciente e escolhendo representantes que realmente pensarão na eficácia dos direitos fundamentais através de políticas públicas eficientes.

Analisando a pesquisa realizada nota-se que em quase todos os municípios citados no presente trabalho o número de processos judiciais é mais elevado que o número de processos administrativos deferidos, ou seja, a saúde nos municípios de competência da 9ª PR e da 16ª CRS está sendo acessada com maior força através do judiciário, que na verdade deveria em atuar em casos específicos, exceções.

O que também pode estar acontecendo, porém, sem comprovação na presente pesquisa, é que o cidadão está ingressando judicialmente antes mesmo de ter seu pedido administrativo indeferido, ou, quando indeferido, não procura solucionar o problema ainda na via administrativa, pois em alguns casos pode ocorrer a falta de documentação necessária ao cadastro, como acontece em várias situações do cotidiano.

Para a solução do problema, ainda que sem poder-se aqui saber das causas exatas da atual situação da política farmacêutica, já que não se tem as pesquisas consistentes que deram mais definitividade de números, os órgãos envolvidos na questão da assistência farmacêutica, incluem-se nestes a própria Defensoria Pública que atua na grande maioria dos casos judiciais na área, poderiam criar mecanismos de conferência da situação do paciente, antes mesmo do ingresso judicial, como por exemplo: o medicamento faz parte da lista do SUS? Por que o pedido administrativo foi indeferido? O médico assistente é credenciado no SUS (exigência que deveria ser obrigatória, considerando, inclusive, a necessidade da hipossuficiência do eventual beneficiário judicial)? O medicamento está em falta no estoque (em caso positivo as farmácias municipais deveriam contatar-se para verificação de estoque em outros municípios que não o do paciente e providenciarem uma espécie de empréstimo, já que muitos medicamentos são financiados pelo Estado)? O medicamento comercial pode ser substituído por alternativa do SUS (consultar o médico assistente antes do ingresso judicial)?

O problema da presente pesquisa foi respondido através dos dados apresentados ao longo deste capítulo, os quais foram obtidos através de pesquisa realizada na 9ª PR, e a sugestão dos questionamentos apresentados acima se faz necessária para se pensar em uma pesquisa seguinte, mais aprofundada acerca do tema, tendo em vista não serem o foco desta monografia.

As ações integradas entre os municípios, a CRS e a defensoria pública, com criação de formulários obrigatórios, como atestado firmado por médico do SUS, ou a exigência da negativa administrativa no momento do ingresso da ação judicial, poderiam ajudar a amenizar o afogamento judiciário com questões que envolvem o fornecimento de medicamento.


5 CONCLUSÃO

A Constituição Federal promulgada em 1988 garante direitos individuais e sociais aos cidadãos, tais como a vida, a saúde, a educação, o trabalho, entre outros. Esses direitos são protegidos pela legislação pátria, pois são de suma importância para a formação de um cidadão digno, sendo, dessa forma, indisponíveis aos poderes instituídos. Por sua indiscutível importância, os direitos individuais e sociais têm difícil concretização, que, como no caso da saúde, é acessado pelo Estado através de políticas públicas.

Como se viu na pesquisa, os direitos fundamentais abarcados pela Constituição são inerentes ao indivíduo de cada Estado, ou seja, estes direitos não são iguais em toda parte do mundo, ele podem variar de acordo com os entendimentos de cada nação, sendo assim, os direitos fundamentais são diferentes dos direitos humanos, apesar de serem comumente confundidos, haja vista que estes dizem respeito ao direito internacional.

Os direitos fundamentais são classificados em três dimensões, sendo a primeira dimensão formada pelo direito á liberdade, à vida, igualdade, etc. Já os de segunda dimensão embarcam os direitos sociais, tais como a saúde, educação, assistência social, etc, são, assim, direitos que dependem do Estado, pois são garantidos por intermédio deste. Os direitos de terceira dimensão são difusos, coletivos, pois eles nascem da diferença social e não se ligam com o indivíduo como titular do direito, sendo direito de terceira dimensão a paz, o meio ambiente, a comunicação, etc.

Em que pese ser o direito à vida o mais importante de todos os direitos fundamentais, há que se considerar que ele depende do direito á saúde, pois se este não for garantido, muito provável não se alcance o direito à vida. Nesse sentido que se considera relevante a pesquisa, frente à importância do direito à saúde, analisado no primeiro capítulo desta monografia.

Com a efetivação do direito à saúde no artigo 196 da Constituição, o qual estabelece ser a saúde direito de todos e dever do Estado, devendo ser acessada aos cidadãos através de políticas públicas, é que nasce o Sistema Único de Saúde (SUS).

Ficou estabelecido para a presente pesquisa que as políticas públicas são oriundas do desenvolvimento social, apresentando-se como uma intervenção estatal na construção e reorganização do comportamento social.

O SUS, política pública de saúde, apesar de ter origem na Constituição de 1988 só foi regulamentado dois anos após, através da Lei nº 8.080/90. Ele é responsável por garantir a saúde de 75% dos cidadãos brasileiros, ou seja, é um importante mecanismo estatal de garantia da saúde. Porém, com o SUS o governo deveria dar conta de toda saúde nacional e não se restringir ao índice acima apontado.

Entretanto, sem dar conta da totalidade dos atendimentos no país, muito pelo fato de o Brasil ser imenso, o SUS busca priorizar o cidadão mais necessitado, respeitando o princípio da igualdade e da universalidade.

Frente a esta impossibilidade de atendimento da totalidade da população brasileira é que surgem os problemas na área da saúde, não por ser o SUS um programa ineficaz, mas sim por ser responsável por uma parcela muita grande de atendimento, gerando dificuldades de gerenciamento, principalmente.

O Estado do Rio Grande do Sul é responsável por uma fatia muito grande dos processos judiciais de acesso à saúde no Brasil, totalizando, aproximadamente, 113 mil ações na área da saúde.

O terceiro capítulo deste estudo visou trabalhar conceitualmente o fenômeno da judicialização da saúde na área medicamentosa, mais precisamente na 9ª PR. Buscou, ainda, analisar a relação da possível (in)eficácia da política pública de assistência farmacêutica no crescente número de demandas judiciais entre janeiro de 2012 e dezembro de 2013, nos municípios de abrangência da 9ª PR.

Percebeu-se, então, que o Estado gasta um valor muito elevado nas ações judiciais de acesso a medicamentos, sendo que na esfera judicial estes gastos representam 64% do valor anual investido na área, ou seja, se gasta mais no acesso a medicamentos na área judicial do que administrativamente.

Muitos dos processos buscam medicamentos que não fazem parte da lista do SUS, mas uma parcela considerável busca o acesso de fármacos que deveriam ser fornecidos administrativamente, ou seja, sem a interferência do Judiciário.

Um terço das ações de saúde na 9ª PR diz respeito à dispensação de fármacos, seja da lista ou fora dela. No período pesquisado houve um aumento de 50 %, aproximadamente, de ações na área da assistência farmacêutica. Observa-se, ainda, que houve maior crescimento das ações que visam o fornecimento de medicamento que faz parte da lista da rede pública, evidenciando, aí, que houve um crescimento na (in)efetividade da política pública.

No que tange as demandas nas quais se postula medicamento com alternativa no SUS, ou seja, naquelas em que se pretende ter acesso aos fármacos de laboratório específico e o SUS dispensa os genéricos com eficácia similar, no ano de 2012 foram 106 processos, contra 23 em 2013. O que pode caracterizar uma maior confiança nos medicamentos disponibilizados pela rede pública.

Ademais, constatou-se que houve a diminuição de deferimento administrativo em 2013, ocorrendo, entretanto, aumento proporcional de demandas judiciais. Deve-se considerar, ainda, que até outubro de 2014 ocorreu um aumento significativo de deferimentos administrativos, o que não se reflete na diminuição de processos judiciais, ou seja, a população está tendo mais acesso ao tratamento medicamentoso, seja pela via administrativa ou pela via judicial.

Pelo exposto, conclui-se que a ineficácia da política de assistência farmacêutica tem relação direta no aumento do número de ações judiciais de saúde na 9ªPR, sendo que o inverso, ou seja, a eficácia da política, inibi o crescimento do índice de demandas judiciais.

Uma influência negativa no crescente número de ações de medicamentos é a provável desatualização da RENAME, que não apresenta mudanças consideráveis e contributivas à redução da judicialização, ocorrendo vultuoso aumento de demandas na busca de medicamentos não disponibilizados pelo SUS. 

 Sugere-se para a solução da questão, tendo em vista que em 2014, mesmo não tendo o ano encerrado, até o presente momento houve aumento de deferimentos administrativos, demonstrando haver possibilidade de maior cumprimento do dever estatal, ações integradas entre os órgãos responsáveis pela política pública, desde a farmácia do município até a Defensoria pública, responsável por assistir grande parte da população que ingressa judicialmente em busca de tratamento farmacológico.

Essas ações ensejam uma maior integração entre os órgãos responsáveis pela PNAF, resultando em aproveitamento de estoques, viabilizando dispensação administrativa sem necessidade da intervenção do Judiciário, possibilitando, assim, o cumprimento efetivo do dever estatal de fornecimento gratuito de medicamentos aos cidadãos.

Destaca-se, por fim, uma vez que com a pesquisa feita através dos dados obtidos na 9ª PR constatou-se a possibilidade de as pessoas recorrerem à esfera judicial antes mesmo do indeferimento administrativo, que deveria ser impulsionada uma maior participação da sociedade na busca da efetivação da política pública, uma vez que também é responsável no momento que elege seus representantes, devendo cobrar destes a efetivação dos seus direitos fundamentais, como é o caso da saúde. A sociedade deve, ainda,conscientizar-se que o Poder Judiciário infla demais com ações que possuem o mesmo propósito, ainda que ativizar seja o papel deste Poder, há um desvio de atenção, já que todos os casos são tratados iguais, deixando-se de priorizar casos de falta real de tratamento.


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[1] Mínimo existencial: é direito público subjetivo do cidadão e constitui-se com saúde básica, educação fundamental, acesso á justiça e assistência aos desamparados. (CUNHA, IPEA, 2011, p. 11)

[2] Dimensões dos direitos fundamentais são chamadas também, por alguns doutrinadores, de gerações. Contudo, a presente pesquisa abordará o tema utilizando a terminologia dimensões, uma vez que geração induz o entendimento de substituição de uma pela outra, o que não é o caso, uma vez que as três dimensões existem concomitantemente. Entende-se, ainda, que a discussão do uso do termo dimensão ou geração é apenas terminológica, visto que o conteúdo é pacífico na doutrina. (PFAFENSELLER, 2007, texto digital)

Para Sarlet (2010, p. 45), a imprecisão da nomenclatura no que diz respeito à dimensões ou gerações refere-se, essencialmente, uma discordância terminológica, havendo consenso no que tange o conteúdo de tais expressões (dimensão/geração). 

[3] A Previdência Social é o seguro social para a pessoa que contribui. É uma instituição pública que tem como objetivo reconhecer e conceder direitos aos seus segurados. A renda transferida pela Previdência Social é utilizada para substituir a renda do trabalhador contribuinte, quando ele perde a capacidade de trabalho, seja pela doença, invalidez, idade avançada, morte e desemprego involuntário, ou mesmo a maternidade e a reclusão (PREVIDÊNCIA, TEXTO DIGITAL)

[4] A Seguridade Social está prevista no art. 194 da CF/88 e é um aparelhamento de ações estatais e da sociedade que visam assegurar direitos como o da saúde, previdência e assistência social.

[5] A Emenda Constitucional 29 alterou artigos da Constituição Federal, garantindo recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. (PAFAFFENSELLER, TEXTO DIGITAL)

[6] Sistema que possibilita o efetivo cumprimento do direito à saúde, baseando-se nos princípios da universalidade e isonomia.

[7]Welfare State: após os reflexos da 2ª guerra mundial as Constituições passam a evoluir para um conteúdo político, abarcando os princípios da legitimação do poder, e não apenas de sua organização. Este panorama fez surgir um novo modelo estatal, intitulado como sendo Estado do Bem-Estar Social, convertendo à materialidade do princípio da igualdade. Este novo modelo de Estado, passa a exigir uma postura mais interventiva frente às questões sociais, devendo sempre perquirir a efetivação dos bens e serviços assegurados constitucionalmente. (LEAL, 2007, p. 33).

Para Marques, é o mecanismo de coesão social concretizado pelas políticas de garantia de pleno emprego e de benefícios generosos aos incapacitados ou àqueles que não alcançavam um emprego. foi, assim, posta em causa, quer pelos problemas de financiamento e sustentação de taxas de crescimento para suportar os seus custos, quer pelo fracasso do compromisso de garantir a equidade e igualdade sociais. De facto, e apesar dos ganhos obtidos pelo Estado-Providência, nomeadamente da garantia de protecção social aos seus cidadãos, a redistribuição e a justiça social ficaram aquém das expectativas, verificando-se uma diferença no acesso aos benefícios e direitos sociais, que perpetua a desigualdade existente na estrutura social. (MARQUES, 2010, p. 110)

[8] Ocorrência súbita de uma determinada doença transmissível em uma determinada área geográfica, acometendo em curto espaço de tempo grande número de pessoas (AGUIAR, 2011, p. 18).

[9] Ocorrência coletiva de uma determinada doença transmissível em uma determinada área geográfica acometendo a população de forma permanente e contínua (AGUIAR, 2011, p. 18).

[10] O INPS (Instituto Nacional de Previdência e Assistência Social) era responsável pelos benefícios previdenciários e pela assistência médica de seus segurados e familiares (AGUIAR, 2011, p. 29).

[11] SUS – Sistema único de Saúde: política pública que nasceu para possibilitar o efetivo cumprimento do art. 196 da CF/88 que deixa expresso que “a saúde é um direito de todos e dever do estado” (Malamed, 2011)

[12]Art. 197: São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo a sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Art. 198: As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I. Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III. Participação da comunidade

Parágrafo único - o sistema único de saúde será financiado , com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.

Art. 199: A assistência à saúde é livre à iniciativa privada (PLANALTO, texto eletrônico).

[13] Art. 4º O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS).

§ 2º A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de Saúde (SUS), em caráter complementar.

[14] Princípio expresso no art. 7º, II, da Lei 8.080/90: As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;

[15]Princípio expresso no art. 7º, I, da Lei 8.080/90: As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; (PLANALTO, texto digital)

[16] Princípio expresso no art. 7º, IV, da Lei 8.080/90: IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; (PLANALTO, texto digital)

[17]Princípio expresso no art. 7º, IX, da Lei 8.080/90: IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde; X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico; XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população; XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e

XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos.

[18] PIB é a soma de todos os bens e serviços finais produzidos no país (GOVERNO FEDERAL, texto digital)

[19]O Conselho Nacional de Secretários da Saúde é uma organização não governamental que representa potencialmente todos os secretários municipais de saúde do país e serve de interlocutor oficial do Ministério da Saúde com relação a política de saúde. (LUCCHESE, 2002, p. 150)

[20] As CRS são responsáveis por coordenar o SUS no âmbito regional e fornecer suporte técnico e gerencial aos municípios. São responsáveis por aprimorar a descentralização dos serviços. (SAÚDE RS, texto digital)

[21] Legislativo, Executivo e Judiciário.

[22] As tabelas originais encontram-se em anexo.

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