Você é mau atendido? Saiba como resolver problemas com planos de saúde

O mau atendimento é prática recorrente de planos de saúde de todo o País; confira dicas de especialista para melhor lidar com esses problemas

O ano de 2015 foi marcado por muitos problemas, com operadoras de planos de saúde entrando em colapso financeiro

Planos de saúde e problemas, infelizmente, são sinônimos para consumidores de todas as regiões do País. As recentes crises de diversas operadoras, como no Sistema Unimed, trazem supresas desagradáveis quando ao atendimento, mesmo quando o beneficiário cumpre com todas as suas obrigações. 

Diversos casos no fim de 2015 evidenciaram pacientes tendo dificuldades no atendimento pelos planos de saúde, em alguns casos até tendo consultas desmarcadas, especialmente em São Paulo, com a quebra da Unimed Paulistana. 

No entanto, o mau atendimento não é exclusividade das operadoras notoriamente em dificuldades financeiras. Práticas nada saudáveis parecem ser regra, principalmente quando se fala em negativa de atendimento, aumentos abusivos de mensalidades e sinistralidade. 

Diante desse quadro, como o consumidor deve se portar para fazer valer o seu direito? O advogado especialista no assunto, Gilberto Rocha Bento Júnior, é quem dá as dicas abaixo sobre cada um dos temas prioritários:

Negativa de atendimento

Uma das práticas ilegais do plano de saúde é informar ao paciente que não pagará uma prótese, não permitirá uma cirurgia ou ainda, alegam custo excessivo para não autorizar que o paciente faça uma internação de emergência.

A Lei diz que é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, então a operadora usa prática ilegal, podendo dizer até que é má-fé.

Até em planos antigos, a obrigatoriedade de cobertura de todos os procedimentos é garantida por lei, especialmente a que trata dos planos de saúde - Lei nº 9.656/98, e por súmulas do Tribunal de Justiça, que garantem o atendimento de todas as doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), inclusive o pagamento de próteses, medicamentos e materiais durante a internação.

A partir de 2014 todos os planos de saúde têm obrigação de fornecer medicamentos orais para uso em casa de pacientes com câncer.

Se acontecer uma dessas negativas para qualquer dessas coberturas, decisões judiciais quase que imediatas determinam que as operadoras e planos de saúde realizem os procedimentos exatamente como prescritos pelos médicos.

Aumentos abusivos

Em relação aos problemas com reajustes e preços das mensalidades, atualmente, o valor das parcelas é definido de acordo com a data da assinatura do contrato. Os contratos assinados até 1999 podem sofrer apenas um reajuste por ano, que será baseado em algum índice oficial de inflação. Mas, se a assinatura do contrato tiver ocorrido após janeiro de 1999, quando foi publicada a Lei dos Planos de Saúde, é a ANS a responsável por fixar o limite dos aumentos e determinar as condições para os reajustes dos planos privados.

O reajuste anual tem por objetivo repor a inflação do período nos contratos de planos de saúde. Mas, o valor aplicado tem sido geralmente maior do que a inflação ao consumidor medida pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor - Amplo), causando ônus injusto aos consumidores.

Nos tribunais, as decisões têm proibido tais aumentos e obrigado às operadoras a usarem apenas o índice calculado pela ANS, além de determinar a devolução dos valores pagos a mais.

Os idosos têm sido vítimas frequentes dos aumentos abusivos dos planos de saúde, em valores muito além do estipulado em contato. Sob o “argumento” de que, com o aumento de idade, os serviços encarecem por conta dos problemas que começam a surgir.

Nesses casos os tribunais têm amplamente rechaçado e dado ganho de causa ao consumidor injustiçado, contando inclusive com o Estatuto do Idoso, que entrou em vigor em 2004, e que proíbe o plano de saúde cobrar a mais do consumidor com mais de 60 anos.

Sinistralidade

Outro problema comum é o encarecimento do plano de saúde por sinistralidade. Na prática, quanto mais a pessoa usa os serviços a que tem direito, mais prejudicada ela é. A lógica das operadoras é cobrar mais por quem usa o plano, sem que haja uma demonstração clara dos custos que originaram a cobrança. Tal postura é ilegal e também tem sido derrubada pelos juízes.

Todos esses abusos cometidos pelas operadoras de planos de saúde podem ser resolvidos por meio de ações judiciais, temos tido muitas experiências positivas em nosso escritório, pois além de um dedicado trabalho jurídico é muito satisfatório poder trazer tranquilidade aos consumidores que precisam de amparo médico.

Fonte: Economia - iG @ http://economia.ig.com.br/financas/2016-09-15/planos-de-saude-abusos.html

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