ANS aperta fiscalização aos planos de saúde

Todas as reclamações sobre acesso e cobertura passam a ser objeto do monitoramento

Queixas referentes ao descumprimento de prazos máximos de atendimento terão peso maior na avaliação das operadoras

RIO — A Agência Nacional de Saúde (ANS) publicou nesta quarta-feira uma instrução normativa com novas regras para a avaliação dos planos de saúde, sobre garantia de atendimento aos usuários. O texto publicado no Diário Oficial da União já está em vigor. Ele substitui as normas anteriores, de 2012. A principal mudança estabelecida pelo documento é a ampliação das reclamações dos beneficiários a serem consideradas na avaliação dos planos. Todas as queixas sobre acesso e cobertura passam a contar no monitoramento. De dezembro de 2011 a dezembro de 2012, como projeto piloto, foram levadas em conta apenas as reclamações sobre descumprimento dos prazos máximos de atendimento (veja lista abaixo).

O texto estabelece ainda os prazos para apuração, que começam sempre no dia 19 dos meses de março, junho, setembro e dezembro, e duram três meses.

Com a ampliação dos indicadores, apesar de todas as reclamações sobre acesso e cobertura serem consideradas, as que se referem a prazos máximos de atendimento terão peso maior. Dessa forma, se o beneficiário de plano reclamar que procurou a operadora e não obteve o atendimento necessário ou que o obteve fora do prazo estabelecido, confirmada a deficiência, a reclamação será mais pontuada.

A metodologia de avaliação permanece a mesma: após apuração das reclamações recebidas pela ANS no trimestre, com a equivalência da quantidade de beneficiários da operadora, o plano receberá pontuações entre zero, quando teve menos reclamações que a maioria, e quatro, quando está 75% acima da mediana. No período seguinte, a operadora terá sua pontuação somada com a anterior e aquelas que somarem oito pontos terão suspensas as vendas dos planos de saúde que foram objeto das reclamações dos dois períodos.

Quando isso acontece, os clientes que já tiverem contratado o serviço continuam tendo o direito de utilizá-lo, mas a operadora não pode aceitar novos segurados. Para que a punição seja desfeita, ela precisa melhorar sua avaliação do serviço nos semestres seguintes.

Especialistas e entidades recebem normativa com resignação

A advogada do Idec, Joana Cruz, avalia positivamente a ampliação das demandas que participam do monitoramento, mas faz uma ressalva:

— É positivo ao propiciar que, efetivamente, não só os descumprimentos de prazos sejam fiscalizados e punidos pela ANS, como também as negativas de cobertura, embora, ao nosso ver, estes dois elementos sejam indissociáveis desde a normativa de 2011.

A advogada especializada em saúde Renata Vilhena questiona a capacidade de a ANS de colocar em prática esta ampliação da avaliação das operadoras:

— Eles vão ter condições de implantar este sistema de monitoramento? Quantas pessoas irão fiscalizar, como as reclamações poderão ser feitas? Por telefone, só pelo site? Como vão checar se a queixa procede?

De acordo com Renata, a ANS precisa divulgar estas informações para que a sociedade possa avaliar os efeitos dessa mudança. Ela entende, ainda, que as punições às operadoras deveriam ser mais específicas. Como, por exemplo, em caso de um usuário não ser atendido dentro de prazo máximo ele poder procurar um médico particular e depois ser reembolsado pela operadora pelo procedimento que deixou de cobrir.

Na última avaliação, 225 planos tiveram as vendas suspensas

Em janeiro, a reguladora anunciou a suspensão por três meses de 225 planos de saúde de 28 operadoras em razão do descumprimento dos prazos máximos para marcação de consultas, exames e cirurgias. Foi a terceira vez que o governo aplicou a sanção. Em outubro do ano passado, 301 planos de saúde foram suspensos e, em junho, 268. Da última suspensão, do total de 225 planos retirados do mercado, 168 são reincidentes e 57 foram suspensos pela primeira vez. Eles só poderão voltar a ser vendidos depois de obedecerem a resolução da ANS que determina os prazos de atendimento.

A orientação da ANS é que, antes de contratar um plano, o consumidor verifique no site da agência (www.ans.gov.br) se sua venda está suspensa. No caso de descumprimento de prazos de atendimento, o beneficiário deve entrar em contato com a operadora para tentar uma alternativa e anotar o número do protocolo. Se não houver solução, deve ser feita uma denúncia à ANS.

Os prazos para atendimento

Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia — sete dias

Consulta nas demais especialidades — 14 dias

Consulta/sessão com fonoaudiólogo — dez dias

Consulta/sessão com nutricionista — dez dias

Consulta/sessão com psicólogo — dez dias

Consulta/sessão com terapeuta ocupacional — dez dias

Consulta/sessão com fisioterapeuta — dez dias

Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista — sete dias

Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial — três dias

Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial — dez dias

Procedimentos de alta complexidade (PAC) — 21 dias

Atendimento em regimento hospital-dia — dez dias

Atendimento em regime de internação eletiva — 21 dias

Urgência e emergência — imediato

Consulta de retorno — a critério do profissional responsável pelo atendimento

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