Plano de saúde: cobertura negada é a maior queixa

Carolina Dallolio

Recusa da operadora em autorizar procedimento ocupa
o topo do ranking de reclamações recebidas pela ANS

Mais da metade das reclamações contra planos de saúde é feita por beneficiários que recebem uma resposta negativa ao solicitar a realização de algum procedimento médico, informa a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No último levantamento da Agência, referente ao mês de junho, a tendência se confirmou. A chamada ‘negativa de cobertura’ ocupou mais uma vez o topo das queixas dos consumidores, seguida por problemas como aumento abusivo de mensalidade e descredenciamento indevido da rede.

São casos como o da mãe do analista de sistemas Geovane Rezende. Após duas cirurgias no quadril, Maria Aparecida Rezende, de 71 anos, ficou com fortes dores na coluna. Para fazer um diagnóstico preciso e prescrever o tratamento, o médico solicitou uma ressonância magnética. Mas a operadora Samcil não autorizou. “Eles argumentaram que ela já tinha feito uma tomografia”, diz o filho.

Rezende teve de reclamar, registrar uma queixa na ANS e até enviar cartas para os jornais para, enfim, receber a autorização para o exame. Levou quase um mês.

Na tentativa de evitar que casos como o de Rezende se repitam, a ANS adotou um programa que prevê a conciliação entre beneficiários e empresas. Quando o cliente registra uma reclamação sobre negativa de cobertura em um dos canais de atendimento da ANS, a agência aciona imediatamente a operadora pedindo que ela reveja sua decisão.

“Temos um canal de comunicação direto com as operadoras, que é utilizado para resolver de maneira rápida conflitos desse tipo”, informa a Dalton Callado, diretor adjunto de fiscalização da ANS. O atendimento pode ser concluído em uma semana, caso a operadora se disponha a colaborar. “A ideia é que a agência atue como uma mediadora do caso, tentando solucionar o problema sem que seja necessário abrir um processo para julgar a questão.”

Em 2006, quando a ANS ainda não havia criado esse canal de comunicação, as reclamações se transformavam automaticamente em processos - que levavam nada menos que 482 dias, em média, para serem analisados.

Hoje, na maioria dos casos, não é necessário abertura de processo. O caso é resolvido por conciliação. Mas quando um processo precisa ser aberto, embora ainda continue extenso, o prazo de análise já diminuiu: foi reduzido para 146 dias. “Como muitas vezes conseguimos resolver o problema apenas com a mediação, hoje geramos menos processos e por isso foi possível ficarmos um pouco mais ágeis”, afirma Callado.

Por isso, a recomendação é que os consumidores procurem a ANS quando enfrentarem dificuldades de atendimento. “A agência tem se tornado mais eficiente na resolução desses casos”, reconhece Celma do Amaral, assistente de direção do Procon-SP. “O único problema é que a ANS funciona bem para casos individuais, mas não utiliza as informações que possui para agir de forma mais ampla, tentando mudar de vez o comportamento das operadoras que insistem em cometer os mesmos erros”, diz.

Celma apenas ressalta que, embora a ANS seja hoje mais eficiente nesses casos, ela falha algumas vezes ao se ater à legislação do setor e não considerar aspectos do Código de Defesa do Consumidor. Isso acaba fazendo com que a agência negue o pedido de alguns beneficiários, em especial os que possuem contratos anteriores a 1999, em que as cláusulas de cobertura não eram tão claras como as de hoje. “Por isso, mesmo nos casos em que a ANS disser que a operadora tinha direito em recusar o pedido, o consumidor não deve desistir”, avalia Celma, recomendando que procure o Procon. A Federação Nacional de Saúde não comentou o caso.


O QUE FAZER PARA SER ATENDIDO

EM CASO DE URGÊNCIA

Caso a recusa da operadora em cobrir um procedimento médico traga risco de morte ao paciente, a família deve ir diretamente à Justiça. O juiz pode expedir uma liminar, autorizando a realização do procedimento, para só depois julgar se o pedido é procedente ou não.

O QUE PODE ESPERAR

Se o procedimento não for urgente, aí cabe ao consumidor ler seu contrato e exigir os seus direitos. A empresa deve ser a primeira a receber a reclamação

SEM ATENDIMENTO

Caso a operadora demore a responder ou se negue a autorizar o procedimento, o consumidor deve registrar reclamação na ANS, por telefone (0800 701 9656) ou pela internet (no www.ans.gov.br). A agência buscará uma solução rápida para o caso

OUTROS CANAIS

Reclamar no Procon (www.procon.sp.gov.br), também é uma alternativa. Mesmo que você tenha registrado sua queixa na ANS, nada impede de recorrer a essa entidade em paralelo. A vantagem neste caso não é o tempo de atendimento, mas sim o tipo de análise realizada pelo Procon: ele não se atém só às cláusulas do contrato ou à legislação do setor , mas também ao que diz o Código de Defesa do Consumidor