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Plano de saúde cobrirá procedimento para extração de hérnia

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Os desembargadores da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte mantiveram a sentença de primeiro grau, dada pela 5ª Vara Cível de Natal, que condenou a Unimed Natal a realizar o procedimento cirúrgico prescrito na solicitação médica, bem como ao repasse de todos os custos junto à unidade hospitalar e a utilizar sonda para realização da chamada discectomia percutânea.

O procedimento consiste na técnica que retira a hérnia de disco através da pele e permite que o paciente deixe o hospital no mesmo dia da cirurgia, além de possibilitar a retomada das atividades normais em apenas três semanas.

No entanto, a Unimed moveu Apelação Cível (nº 2008.007420-5), junto ao TJRN, sob o argumento de que o contrato firmado estabelece, na Cláusula 10, item 10.1, alínea b, os procedimentos excluídos na cobertura, dentre os quais os tratamentos e cirurgias experimentais, como no presente caso, tendo incluído estudo técnico.

Afirmou, ainda, que o procedimento pleiteado na ação careceria de evidências científicas que justifiquem a sua utilização.

Decisão

No entanto, o relator do processo, desembargador Vivaldo Pinheiro, definiu que há a existência do risco de um precedente favorável à tese da Unimed, de levar cada plano de saúde, individualmente, a considerar qualquer procedimento como experimental. Razão pela qual critico - obiter dictum - a redação dada ao inciso I do artigo 10 da Lei nº 9.656/98 pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001, destaca.

Para tanto, de acordo com a 1ª Câmara Cível, era imprescindível que a apelante tivesse demonstrado que o procedimento cirúrgico se enquadra no artigo 13, parágrafo único, inciso I, da Resolução Normativa nº 167, de 9 de janeiro de 2007, expedida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. O que não ocorreu, de acordo com o julgamento da Câmara Cível.

Legislação

O artigo exclui da cobertura os casos de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país.

O dispositivo também engloba produtos considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, ou o tratamento à base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA.

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