Plano de saúde deve cobrir tratamento de emergência, mesmo durante carência

SÃO PAULO – A Quarta Turma do STJ (Superior Tribunal de Justiça), ao acolher o recurso de um segurado contra uma operadora de plano de saúde, determinou não ser possível à seguradora invocar prazo de carência para restringir o custeio de procedimento de emergência.

O relator do recurso, ministro Luis Felipe Salomão, disse que é possível a estipulação contratual de prazo de carência, conforme o artigo 12 da Lei 9.656. Entretanto, ressaltou o ministro, o inciso V da mesma lei estabelece o prazo máximo de 24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência.

O ministro disse ainda que os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, regidos pelo princípio da boa-fé objetiva e pela função social, com o objetivo principal de assegurar ao consumidor tratamento e segurança.

“O Código de Defesa do Consumidor prevê a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa que o consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de saúde, não ficar desamparado, no que tange a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida” disse Salomão.

O caso
O caso em questão ocorreu em setembro de 2002, quando uma das maiores operadoras de plano de saúde do país se recusou a pagar os procedimentos de quimioterapia, de cirurgia, hospitalares e correlatos, relativos a menor de idade com tumor diagnosticado no cérebro.

Na época, a seguradora alegou que o menor constava no grupo de carência 2 do contrato, estando submetido ao prazo de carência de 180 dias, a partir da data de adesão ao seguro. Ao julgar o caso, o TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo) considerou válida a cláusula que estabeleceu prazo de carência, mesmo porque o período estava de acordo com os limites impostos na legislação específica e o fato era conhecido do representante legal do menor.

Entretanto, o Tribunal entendeu que a seguradora tinha obrigação de arcar com as despesas de internação nas primeiras 12 horas de atendimento, incluindo exames solicitas antes da cirurgia.

A defesa do segurado recorreu, contudo, ao STJ, alegando que o artigo 35-C da lei 9.656/98 não limita o custeio dos procedimentos de urgência ou emergência às primeiras 12 horas de internação, sustentando que o titular do seguro aderiu a um plano hospitalar, que, conforme Resolução 13 do Conselho de Saúde Complementar,  estabelece que, nos contratos de plano hospitalar, deve haver cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até sua alta.