Esta lei dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA
Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1º - Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
III - Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele contidos. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
a) custeio de despesas; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
c) reembolso de despesas; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
d) mecanismos de regulação; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico- assistenciais. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 3º As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas sob as leis brasileiras para operar planos privados de assistência à saúde. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 4º É vedada às pessoas físicas a operação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 2º - (Revogado pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 3º - (Revogado pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 4º - (Revogado pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 5º - (Revogado pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 6º - (Revogado pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 7º - (Revogado pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 8º - Para obter a autorização de funcionamento, as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem satisfazer os seguintes requisitos, independentemente de outros que venham a ser determinados pela ANS: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, em cumprimento ao disposto no art. 1° da Lei nº 6.839, de 30 de outubro de 1980;
II - descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros;
III - descrição de suas instalações e equipamentos destinados a prestação de serviços;
IV - especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a matéria;
V - demonstração da capacidade de atendimento em razão dos serviços a serem prestados;
VI - demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos privados de assistência à saúde oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas operadoras;
VII - especificação da área geográfica coberta pelo plano privado de assistência à saúde.
§ 1º São dispensadas do cumprimento das condições estabelecidas nos incisos VI e VII deste artigo as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência privada à saúde na modalidade de autogestão, citadas no § 2o do art. 1 o. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º A autorização de funcionamento será cancelada caso a operadora não comercialize os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1 o desta Lei, no prazo máximo de cento e oitenta dias a contar do seu registro na ANS. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 3º As operadoras privadas de assistência à saúde poderão voluntariamente requerer autorização para encerramento de suas atividades, observando os seguintes requisitos, independentemente de outros que venham a ser determinados pela ANS: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
a) comprovação da transferência da carteira sem prejuízo para o consumidor, ou a inexistência de beneficiários sob sua responsabilidade; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
b) garantia da continuidade da prestação de serviços dos beneficiários internados ou em tratamento; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
c) comprovação da quitação de suas obrigações com os prestadores de serviço no âmbito da operação de planos privados de assistência à saúde; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
d) informação prévia à ANS, aos beneficiários e aos prestadores de serviço contratados, credenciados ou referenciados, na forma e nos prazos a serem definidos pela ANS. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 9º - Após decorridos cento e vinte dias de vigência desta Lei, para as operadoras, e duzentos e quarenta dias, para as administradoras de planos de assistência à saúde, e até que sejam definidas pela ANS, as normas gerais de registro, as pessoas jurídicas que operam os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, e observado o que dispõe o art. 19, só poderão comercializar estes produtos se: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - as operadoras e administradoras estiverem provisoriamente cadastradas na ANS; e (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
II - os produtos a serem comercializados estiverem registrados na ANS. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 1º O descumprimento das formalidades previstas neste artigo, além de configurar infração, constitui agravante na aplicação de penalidades por infração das demais normas previstas nesta Lei. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º A ANS poderá solicitar informações, determinar alterações e promover a suspensão do todo ou de parte das condições dos planos apresentados. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 3º A autorização de comercialização será cancelada caso a operadora não comercialize os planos ou os produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1o desta Lei, no prazo máximo de cento e oitenta dias a contar do seu registro na ANS. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 4º A ANS poderá determinar a suspensão temporária da comercialização de plano ou produto caso identifique qualquer irregularidade contratual, econômico-financeira ou assistencial. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 10º - É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico- ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
VIII - (Revogado pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
§ 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (Redação dada pela MPV nº2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º As pessoas jurídicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 3º Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2o deste artigo as pessoas jurídicas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as pessoas jurídicas que operem exclusivamente planos odontológicos. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 10-A - Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. (Artigo incluído pela Lei nº 10.223, de 15.5.2001)
Art. 11 - É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1 o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano - referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
II - quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade,
em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;
III - quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção; (Redação dada pela MPV nº2.177-44, de 24.8.2001)
IV - quando incluir atendimento odontológico:
a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;
c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Alínea incluída pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
§ 1º Após cento e vinte dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei fora das segmentações de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições de abrangência e contratação. (Redação dada pela MPV nº 22.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º A partir de 3 de dezembro de 1999, da documentação relativa à contratação de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração em separado do consumidor, de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano referência, e de que este lhe foi oferecido (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 3º (Revogado pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 13 - Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - a recontagem de carências; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; e (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
III - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 14 - Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 15 - A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1 o, ou sucessores, há mais de dez anos. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - as condições de admissão;
II - o início da vigência;
III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames;
IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15;
V - as condições de perda da qualidade de beneficiário; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
VI - os eventos cobertos e excluídos;
VII - o regime, ou tipo de contratação: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
a) individual ou familiar; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
b) coletivo empresarial; ou (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
c) coletivo por adesão; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária;
X - a área geográfica de abrangência; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias.
XII - número de registro na ANS. (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Parágrafo único. A todo consumidor titular de plano individual ou familiar será obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrição, cópia do contrato, do regulamento ou das condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, além de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas características, direitos e obrigações. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º (Revogado pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 17 - A inclusão como contratados, referenciados ou credenciados dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de qualquer entidade hospitalar, implica compromisso para com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 1º É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar a que se refere o § 1o ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 3º Excetuam-se do previsto no § 2o os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 4º Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, as empresas deverão solicitar à ANS autorização expressa para tanto, informando: (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - nome da entidade a ser excluída; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
II - capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
III - impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros definidos pela ANS, correlacionando a necessidade de leitos e a capacidade operacional restante; e (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
IV - justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para o consumidor. (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 18 - A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado, credenciado ou cooperado de uma operadora de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, implicará as seguintes obrigações e direitos: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou plano;
II - a marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos;
III - a manutenção de relacionamento de contratação, credenciamento ou referenciamento com número ilimitado de operadoras, sendo expressamente vedado às operadoras, independente de sua natureza jurídica constitutiva, impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Parágrafo único. A partir de 3 de dezembro de 1999, os prestadores de serviço ou profissionais de saúde não poderão manter contrato, credenciamento ou referenciamento com operadoras que não tiverem registros para funcionamento e comercialização conforme previsto nesta Lei, sob pena de responsabilidade por atividade irregular. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 19 - Para requerer a autorização definitiva de funcionamento, as pessoas jurídicas que já atuavam como operadoras ou administradoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, terão prazo de cento e oitenta dias, a partir da publicação da regulamentação específica pela ANS. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 1º Até que sejam expedidas as normas de registro, serão mantidos registros provisórios das empresas e dos produtos na ANS, com a finalidade de autorizar a comercialização ou operação dos produtos a que alude o caput, a partir de 2 de janeiro de 1999. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º Para o registro provisório, as operadoras ou administradoras dos produtos a que alude o caput deverão apresentar à ANS as informações requeridas e os seguintes documentos, independentemente de outros que venham a ser exigidos: (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - registro do instrumento de constituição da pessoa jurídica; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
II - nome fantasia; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
III - CNPJ; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
IV - endereço; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
V - telefone, fax e e-mail; e (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
VI - principais dirigentes da pessoa jurídica e nome dos cargos que ocupam. (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 3º Para registro provisório dos produtos a serem comercializados, deverão ser apresentados à ANS os seguintes dados: (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - razão social da operadora ou da administradora; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
II - CNPJ da operadora ou da administradora; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
III - nome do produto; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
IV - segmentação da assistência (ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, odontológica e referência); (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
V - tipo de contratação (individual/familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão); (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
VI - âmbito geográfico de cobertura; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
VII - faixas etárias e respectivos preços; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
VIII - rede hospitalar própria por Município (para segmentações hospitalar e referência); (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
IX - rede hospitalar contratada ou referenciada por Município (para segmentações hospitalar e referência); e (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
X - outros documentos e informações que venham a ser solicitados pela ANS. (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 4º Os procedimentos administrativos para registro provisório dos produtos serão tratados em norma específica da ANS. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 5º Independentemente do cumprimento, por parte da operadora, das formalidades do registro provisório, ou da conformidade dos textos das condições gerais ou dos instrumentos contratuais, ficam garantidos, a todos os usuários de produtos a que alude o caput, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, todos os benefícios de acesso e cobertura previstos nesta Lei e em seus regulamentos, para cada segmentação definida no art. 12. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 6º O não cumprimento do disposto neste artigo implica o pagamento de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) aplicada às operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 7º As pessoas jurídicas que forem iniciar operação de comercialização de planos privados de assistência à saúde, a partir de 8 de dezembro de 1998, estão sujeitas aos registros de que trata o
§ 1o deste artigo. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 20 - As operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1 o desta Lei são obrigadas a fornecer, periodicamente, à ANS todas as informações e estatísticas relativas as suas atividades, incluídas as de natureza cadastral, especialmente aquelas que permitam a identificação dos consumidores e de seus dependentes, incluindo seus nomes, inscrições no Cadastro de Pessoas Físicas dos titulares e Municípios onde residem, para fins do disposto no art. 32. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 1º Os agentes, especialmente designados pela ANS, para o exercício das atividades de fiscalização e nos limites por ela estabelecidos, têm livre acesso às operadoras, podendo requisitar e apreender processos, contratos, manuais de rotina operacional e demais documentos, relativos aos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1 o desta Lei. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º Caracteriza-se como embaraço à fiscalização, sujeito às penas previstas na lei, a imposição de qualquer dificuldade à consecução dos objetivos da fiscalização, de que trata o § 1 o deste artigo. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 21 - É vedado às operadoras de planos privados de assistência à saúde realizar quaisquer operações financeiras:
I - com seus diretores e membros dos conselhos administrativos, consultivos, fiscais ou assemelhados, bem como com os respectivos cônjuges e parentes até o segundo grau, inclusive;
II - com empresa de que participem as pessoas a que se refere o inciso I, desde que estas sejam, em conjunto ou isoladamente, consideradas como controladoras da empresa. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 22 - As operadoras de planos privados de assistência à saúde submeterão suas contas a auditores independentes, registrados no respectivo Conselho Regional de Contabilidade e na Comissão de Valores Mobiliários - CVM, publicando, anualmente, o parecer respectivo, juntamente com as demonstrações financeiras determinadas pela Lei no 6.404, de 15 de dezembro de 1976.
§ 1º A auditoria independente também poderá ser exigida quanto aos cálculos atuariais, elaborados segundo diretrizes gerais definidas pelo CONSU. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º As operadoras com número de beneficiários inferior a vinte mil usuários ficam dispensadas da publicação do parecer do auditor e das demonstrações financeiras, devendo, a ANS, dar-lhes publicidade. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 23 - As operadoras de planos privados de assistência à saúde não podem requerer concordata e não estão sujeitas a falência ou insolvência civil, mas tão-somente ao regime de liquidação extrajudicial. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 1º As operadoras sujeitar-se-ão ao regime de falência ou insolvência civil quando, no curso da liquidação extrajudicial, forem verificadas uma das seguintes hipóteses: (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - o ativo da massa liquidanda não for suficiente para o pagamento de pelo menos a metade dos créditos quirografários; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
II - o ativo realizável da massa liquidanda não for suficiente, sequer, para o pagamento das despesas administrativas e operacionais inerentes ao regular processamento da liquidação extrajudicial; ou (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
III - nas hipóteses de fundados indícios de condutas previstas nos arts. 186 a 189 do Decreto-Lei no 7.661, de 21 de junho de 1945. (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º Para efeito desta Lei, define-se ativo realizável como sendo todo ativo que possa ser convertido em moeda corrente em prazo compatível para o pagamento das despesas administrativas e operacionais da massa liquidanda. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 3º À vista do relatório do liquidante extrajudicial, e em se verificando qualquer uma das hipóteses previstas nos incisos I, II ou III do § 1o deste artigo, a ANS poderá autorizá-lo a requerer a falência ou insolvência civil da operadora. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 4º A distribuição do requerimento produzirá imediatamente os seguintes efeitos: (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - a manutenção da suspensão dos prazos judiciais em relação à massa liquidanda; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
II - a suspensão dos procedimentos administrativos de liquidação extrajudicial, salvo os relativos à guarda e à proteção dos bens e imóveis da massa; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
III - a manutenção da indisponibilidade dos bens dos administradores, gerentes, conselheiros e assemelhados, até posterior determinação judicial; e (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
IV - prevenção do juízo que emitir o primeiro despacho em relação ao pedido de conversão do regime. (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 5º A ANS, no caso previsto no inciso II do § 1o deste artigo, poderá, no período compreendido entre a distribuição do requerimento e a decretação da falência ou insolvência civil, apoiar a proteção dos bens móveis e imóveis da massa liquidanda. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 6º O liquidante enviará ao juízo prevento o rol das ações judiciais em curso cujo andamento ficará suspenso até que o juiz competente nomeie o síndico da massa falida ou o liquidante da massa insolvente. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 24 - Sempre que detectadas nas operadoras sujeitas à disciplina desta Lei insuficiência das garantias do equilíbrio financeiro, anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde, a ANS poderá determinar a alienação da carteira, o regime de direção fiscal ou técnica, por prazo não superior a trezentos e sessenta e cinco dias, ou a liquidação extrajudicial, conforme a gravidade do caso. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 1º O descumprimento das determinações do diretor-fiscal ou técnico, e do liquidante, por dirigentes, administradores, conselheiros ou empregados da operadora de planos privados de assistência à saúde acarretará o imediato afastamento do infrator, por decisão da ANS, sem prejuízo das sanções penais cabíveis, assegurado o direito ao contraditório, sem que isto implique efeito suspensivo da decisão administrativa que determinou o afastamento. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º A ANS, ex officio ou por recomendação do diretor técnico ou fiscal ou do liquidante, poderá, em ato administrativo devidamente motivado, determinar o afastamento dos diretores, administradores, gerentes e membros do conselho fiscal da operadora sob regime de direção ou em liquidação. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 3º No prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal ou técnico procederá à análise da organização administrativa e da situação econômico-financeira da operadora, bem assim da qualidade do atendimento aos consumidores, e proporá à ANS as medidas cabíveis. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 4º O diretor- fiscal ou técnico poderá propor a transformação do regime de direção em liquidação
extrajudicial. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 5º A ANS promoverá, no prazo máximo de noventa dias, a alienação da carteira das operadoras de planos privados de assistência à saúde, no caso de não surtirem efeito as medidas por ela determinadas para sanar as irregularidades ou nas situações que impliquem risco para os consumidores participantes da carteira. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 24-A - Os administradores das operadoras de planos privados de assistência à saúde em regime de direção fiscal ou liquidação extrajudicial, independentemente da natureza jurídica da operadora, ficarão com todos os seus bens indisponíveis, não podendo, por qualquer forma, direta ou indireta, aliená-los ou onerá-los, até apuração e liquidação final de suas responsabilidades. (Artigo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 1º A indisponibilidade prevista neste artigo decorre do ato que decretar a direção fiscal ou a liquidação extrajudicial e atinge a todos aqueles que tenham estado no exercício das funções nos doze meses anteriores ao mesmo ato. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º Na hipótese de regime de direção fiscal, a indisponibilidade de bens a que se refere o caput
deste artigo poderá não alcançar os bens dos administradores, por deliberação expressa da Diretoria Colegiada da ANS. (Artigo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 3º A ANS, ex officio ou por recomendação do diretor fiscal ou do liquidante, poderá estender a indisponibilidade prevista neste artigo: (Artigo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - aos bens de gerentes, conselheiros e aos de todos aqueles que tenham concorrido, no período previsto no § 1o, para a decretação da direção fiscal ou da liquidação extrajudicial; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
II - aos bens adquiridos, a qualquer título, por terceiros, no período previsto no § 1o, das pessoas referidas no inciso I, desde que configurada fraude na transferência. (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 4º Não se incluem nas disposições deste artigo os bens considerados inalienáveis ou impenhoráveis pela legislação em vigor. (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 5º A indisponibilidade também não alcança os bens objeto de contrato de alienação, de promessa de compra e venda, de cessão ou promessa de cessão de direitos, desde que os respectivos instrumentos tenham sido levados ao competente registro público, anteriormente à data da decretação da direção fiscal ou da liquidação extrajudicial. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 6º Os administradores das operadoras de planos privados de assistência à saúde respondem solidariamente pelas obrigações por eles assumidas durante sua gestão até o montante dos prejuízos causados, independentemente do nexo de causalidade. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 24-B - A Diretoria Colegiada definirá as atribuições e competências do diretor técnico, diretor fiscal e do responsável pela alienação de carteira, podendo ampliá-las, se necessário. (Artigo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 24-C - Os créditos decorrentes da prestação de serviços de assistência privada à saúde preferem a todos os demais, exceto os de natureza trabalhista e tributários. (Artigo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 24-D - Aplica-se à liquidação extrajudicial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e ao disposto nos arts. 24-A e 35-I, no que couber com os preceitos desta Lei, o disposto na Lei no 6.024, de 13 de março de 1974, no Decreto-Lei n o 7.661, de 21 de junho de 1945, no Decreto-Lei no 41, de 18 de novembro de 1966, e no Decreto-Lei no 73, de 21 de novembro de 1966, conforme o que dispuser a ANS. (Artigo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 25 - As infrações dos dispositivos desta Lei e de seus regulamentos, bem como aos dispositivos dos contratos firmados, a qualquer tempo, entre operadoras e usuários de planos privados de assistência à saúde, sujeitam a operadora dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1o desta Lei, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo de outras estabelecidas na legislação vigente: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - advertência;
II - multa pecuniária;
III - suspensão do exercício do cargo;
IV - inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos de assistência à saúde; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
V - inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos das operadoras a que se refere esta Lei, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras.
VI - cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora. (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 26 - Os administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados das operadoras de que trata esta Lei respondem solidariamente pelos prejuízos causados a terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e consumidores de planos privados de assistência à saúde, conforme o caso, em conseqüência do descumprimento de leis, normas e instruções referentes às operações previstas na legislação e, em especial, pela falta de constituição e cobertura das garantias obrigatórias. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 27 - A multa de que trata o art. 25 será fixada e aplicada pela ANS no âmbito de suas atribuições, com valor não inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e não superior a R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais) de acordo com o porte econômico da operadora ou prestadora de serviço e a gravidade da infração, ressalvado o disposto no § 6o do art. 19. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Parágrafo único. (Revogado pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 28 - (Revogado pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 29 - As infrações serão apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o auto de infração, a representação ou a denúncia positiva dos fatos irregulares, cabendo à ANS dispor sobre normas para instauração, recursos e seus efeitos, instâncias e prazos. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - cessar a prática de atividades ou atos objetos da apuração; e (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
II - corrigir as irregularidades, inclusive indenizando os prejuízos delas decorrentes. (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º O termo de compromisso de ajuste de conduta conterá, necessariamente, as seguintes cláusulas: (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - obrigações do compromissário de fazer cessar a prática objeto da apuração, no prazo estabelecido; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
II - valor da multa a ser imposta no caso de descumprimento, não inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e não superior a R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais) de acordo com o porte econômico da operadora ou da prestadora de serviço. (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 3º A assinatura do termo de compromisso de ajuste de conduta não importa confissão do compromissário quanto à matéria de fato, nem reconhecimento de ilicitude da conduta em apuração. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 4º O descumprimento do termo de compromisso de ajuste de conduta, sem prejuízo da aplicação da multa a que se refere o inciso II do § 2o, acarreta a revogação da suspensão do processo. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 5º Cumpridas as obrigações assumidas no termo de compromisso de ajuste de conduta, será extinto o processo. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 6º Suspende-se a prescrição durante a vigência do termo de compromisso de ajuste de conduta. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 7º Não poderá ser firmado termo de compromisso de ajuste de conduta quando tiver havido descumprimento de outro termo de compromisso de ajuste de conduta nos termos desta Lei, dentro do prazo de dois anos. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 8º O termo de compromisso de ajuste de conduta deverá ser publicado no Diário Oficial da União. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 9º A ANS regulamentará a aplicação do disposto nos §§ 1o a 7o deste artigo. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 29-A - A ANS poderá celebrar com as operadoras termo de compromisso, quando houver interesse na implementação de práticas que consistam em vantagens para os consumidores, com vistas a assegurar a manutenção da qualidade dos serviços de assistência à saúde. (Artigo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 1º O termo de compromisso referido no caput não poderá implicar restrição de direitos do usuário. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º Na definição do termo de que trata este artigo serão considerados os critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços a serem oferecidos pelas operadoras. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 3º O descumprimento injustificado do termo de compromisso poderá importar na aplicação da penalidade de multa a que se refere o inciso II, § 2o, do art. 29 desta Lei. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 30 - Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 1º O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o, ou sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.
§ 3º Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.
§ 4º O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
§ 5º A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 6º Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 31 - Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 1º Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2 o, 3o, 4o, 5o e 6 o do art. 30. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 32 - Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 1º O ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras à entidade prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade jurídica própria, e ao SUS, mediante tabela de procedimentos a ser aprovada pela ANS. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º Para a efetivação do ressarcimento, a ANS disponibilizará às operadoras a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 3º A operadora efetuará o ressarcimento até o décimo quinto dia após a apresentação da cobrança pela ANS, creditando os valores correspondentes à entidade prestadora ou ao respectivo fundo de saúde, conforme o caso. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 4º O ressarcimento não efetuado no prazo previsto no § 3o será cobrado com os seguintes acréscimos: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - juros de mora contados do mês seguinte ao do vencimento, à razão de um por cento ao mês ou fração; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
II - multa de mora de dez por cento. (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 5º Os valores não recolhidos no prazo previsto no § 3o serão inscritos em dívida ativa da ANS, a qual compete a cobrança judicial dos respectivos créditos. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 6º O produto da arrecadação dos juros e da multa de mora serão revertidos ao Fundo Nacional de Saúde. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 7º A ANS fixará normas aplicáveis ao processo de glosa ou impugnação dos procedimentos encaminhados, conforme previsto no § 2o deste artigo. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 8º Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 33 - Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional.
Art. 34 - As pessoas jurídicas que executam outras atividades além das abrangidas por esta Lei deverão, na forma e no prazo definidos pela ANS, constituir pessoas jurídicas independentes, com ou sem fins lucrativos, especificamente para operar planos privados de assistência à saúde, na forma da legislação em vigor e em especial desta Lei e de seus regulamentos. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 35 - Aplicam- se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 1º Sem prejuízo do disposto no art. 35-E, a adaptação dos contratos de que trata este artigo deverá ser formalizada em termo próprio, assinado pelos contratantes, de acordo com as normas a serem definidas pela ANS. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º Quando a adaptação dos contratos incluir aumento de contraprestação pecuniária, a composição da base de cálculo deverá ficar restrita aos itens correspondentes ao aumento de cobertura, e ficará disponível para verificação pela ANS, que poderá determinar sua alteração quando o novo valor não estiver devidamente justificado. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 3º A adaptação dos contratos não implica nova contagem dos períodos de carência e dos prazos de aquisição dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados, quanto aos últimos, os limites de cobertura previstos no contrato original. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 4º Nenhum contrato poderá ser adaptado por decisão unilateral da empresa operadora. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 5º A manutenção dos contratos originais pelos consumidores não-optantes tem caráter personalíssimo, devendo ser garantida somente ao titular e a seus dependentes já inscritos, permitida inclusão apenas de novo cônjuge e filhos, e vedada a transferência da sua titularidade, sob qualquer pretexto, a terceiros. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 6º Os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, contratados até 1o de janeiro de 1999, deverão permanecer em operação, por tempo indeterminado, apenas para os consumidores que não optarem pela adaptação às novas regras, sendo considerados extintos para fim de comercialização. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 7º Às pessoas jurídicas contratantes de planos coletivos, não-optantes pela adaptação prevista neste artigo, fica assegurada a manutenção dos contratos originais, nas coberturas assistenciais neles pactuadas. (Parágrafo incluído pela MPV nº 22.177-44, de 24.8.2001)
§ 8º A ANS definirá em norma própria os procedimentos formais que deverão ser adotados pelas empresas para a adaptação dos contratos de que trata este artigo. (Parágrafo incluído pela MPV nº 22.177-44, de 24.8.2001)
Art. 35-A - Fica criado o Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para: (Artigo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de saúde suplementar; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
II - aprovar o contrato de gestão da ANS; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
III - supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
IV - fixar diretrizes gerais para implementação no setor de saúde suplementar sobre: (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
a) aspectos econômico-financeiros; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
b) normas de contabilidade, atuariais e estatísticas; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
c) parâmetros quanto ao capital e ao patrimônio líquido mínimos, bem assim quanto às formas de sua subscrição e realização quando se tratar de sociedade anônima; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
d) critérios de constituição de garantias de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, consistentes em bens, móveis ou imóveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
e) criação de fundo, contratação de seguro garantidor ou outros instrumentos que julgar adequados, com o objetivo de proteger o consumidor de planos privados de assistência à saúde em caso de insolvência de empresas operadoras; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
V - deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Parágrafo único. A ANS fixará as normas sobre as matérias previstas no inciso IV deste artigo, devendo adequá-las, se necessário, quando houver diretrizes gerais estabelecidas pelo CONSU. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 35-B - O CONSU será integrado pelos seguintes Ministros de Estado: (composição: vide Dec. 4.044, de 6.12.2001) (Artigo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - Chefe da Casa Civil da Presidência da República, na qualidade de Presidente; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
II - da Saúde; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
III - da Fazenda; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
IV - da Justiça; e (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
V - do Planejamento, Orçamento e Gestão. (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 1º O Conselho deliberará mediante resoluções, por maioria de votos, cabendo ao Presidente a prerrogativa de deliberar nos casos de urgência e relevante interesse, ad referendum dos demais membros. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º Quando deliberar ad referendum do Conselho, o Presidente submeterá a decisão ao Colegiado na primeira reunião que se seguir àquela deliberação. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 3º O Presidente do Conselho poderá convidar Ministros de Estado, bem assim outros representantes de órgãos públicos, para participar das reuniões, não lhes sendo permitido o direito de voto. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 4º O Conselho reunir- se-á sempre que for convocado por seu Presidente. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 5º O regimento interno do CONSU será aprovado por decreto do Presidente da República. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 6º As atividades de apoio administrativo ao CONSU serão prestadas pela ANS. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 7º O Presidente da ANS participará, na qualidade de Secretário, das reuniões do CONSU. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 35-C - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Artigo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; e (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 35-D - As multas a serem aplicadas pela ANS em decorrência da competência fiscalizadora e normativa estabelecida nesta Lei e em seus regulamentos serão recolhidas à conta daquela Agência, até o limite de R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais) por infração, ressalvado o disposto no § 6o do art. 19 desta Lei. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 35-E - A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de sessenta anos de idade estará sujeita à autorização prévia da ANS; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
II - a alegação de doença ou lesão preexistente estará sujeita à prévia regulamentação da matéria pela ANS; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
III - é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato individual ou familiar de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei por parte da operadora, salvo o disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 desta Lei; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
IV - é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente. (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 1º Os contratos anteriores à vigência desta Lei, que estabeleçam reajuste por mudança de faixa etária com idade inicial em sessenta anos ou mais, deverão ser adaptados, até 31 de outubro de 1999, para repactuação da cláusula de reajuste, observadas as seguintes disposições: (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
I - a repactuação será garantida aos consumidores de que trata o parágrafo único do art. 15, para as mudanças de faixa etária ocorridas após a vigência desta Lei, e limitar-se-á à diluição da aplicação do reajuste anteriormente previsto, em reajustes parciais anuais, com adoção de percentual fixo que, aplicado a cada ano, permita atingir o reajuste integral no início do último ano da faixa etária considerada; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
II - para aplicação da fórmula de diluição, consideram-se de dez anos as faixas etárias que tenham sido estipuladas sem limite superior; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
III - a nova cláusula, contendo a fórmula de aplicação do reajuste, deverá ser encaminhada aos consumidores, juntamente com o boleto ou título de cobrança, com a demonstração do valor originalmente contratado, do valor repactuado e do percentual de reajuste anual fixo, esclarecendo, ainda, que o seu pagamento formalizará esta repactuação; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
IV - a cláusula original de reajuste deverá ter sido previamente submetida à ANS; (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
V - na falta de aprovação prévia, a operadora, para que possa aplicar reajuste por faixa etária a consumidores com sessenta anos ou mais de idade e dez anos ou mais de contrato, deverá submeter à ANS as condições contratuais acompanhadas de nota técnica, para, uma vez aprovada a cláusula e o percentual de reajuste, adotar a diluição prevista neste parágrafo. (Inciso incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 2º Nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
§ 3º O disposto no art. 35 desta Lei aplica-se sem prejuízo do estabelecido neste artigo. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 35-F - A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. (Artigo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 35-G - Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990. (Artigo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 35-H - Os expedientes que até esta data foram protocolizados na SUSEP pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei e que forem encaminhados à ANS em conseqüência desta Lei, deverão estar acompanhados de parecer conclusivo daquela Autarquia. (Artigo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 35-I - Responderão subsidiariamente pelos direitos contratuais e legais dos consumidores, prestadores de serviço e fornecedores, além dos débitos fiscais e trabalhistas, os bens pessoais dos diretores, administradores, gerentes e membros de conselhos da operadora de plano privado de assistência à saúde, independentemente da sua natureza jurídica. (Artigo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 35-J - O diretor técnico ou fiscal ou o liquidante são obrigados a manter sigilo relativo às informações da operadora às quais tiverem acesso em razão do exercício do encargo, sob pena de incorrer em improbidade administrativa, sem prejuízo das responsabilidades civis e penais. (Artigo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 35-L - Os bens garantidores das provisões técnicas, fundos e provisões deverão ser registrados na ANS e não poderão ser alienados, prometidos a alienar ou, de qualquer forma, gravados sem prévia e expressa autorização, sendo nulas, de pleno direito, as alienações realizadas ou os gravames constituídos com violação deste artigo. (Artigo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Parágrafo único. Quando a garantia recair em bem imóvel, será obrigatoriamente inscrita no competente Cartório do Registro Geral de Imóveis, mediante requerimento firmado pela operadora de plano de assistência à saúde e pela ANS. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 35-M - As operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei
poderão celebrar contratos de resseguro junto às empresas devidamente autorizadas a operar em tal atividade, conforme estabelecido na Lei nº 9.932, de 20 de dezembro de 1999, e regulamentações posteriores. (Artigo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)
Art. 36 - Esta Lei entra em vigor noventa dias após a data de sua publicação.
Brasília, 3 de junho de 1998; 177o da Independência e 110o da República.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Renan Calheiros
Pedro Malan
Waldeck Ornélas
José Serra
Publicado no D.O.U. de 4.6.1998
Indique aos amigos