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Modelo de Procuração para requerimento de benefício junto ao INSS

PROCURAÇÃO

A CARGO DO INSS

   CÓDIGO DA UNIDADE:   E/NB:


               ____________________________________________

                     RUBRICA E CARIMBO DO CHEFE DA UNIDADE:

 

Nome completo do Segurado/Pensionista 

 Nacionalidade:   Estado Civil:   Identidade:
 CPF:    Profissão:    Residente na(Rua/Av./Praça)
 Nº:  Complemento:  Bairro:  Cidade/Estado:

 nomeia e constitui seu bastante procurador o(a) Sr(a): (Preencher com o nome completo do Procurador)     

 Nacionalidade:   Estado Civil:   Identidade:
 CPF:    Profissão:    Residente na(Rua/Av./Praça)
 Nº:  Complemento:  Bairro:  Cidade/Estado:
a quem confere poderes especiais para representá-lo perante o INSS, bem como usar de todos os meios  legais para o fiel cumprimento do presente mandato, por encontrar-se:
 INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:
 Incapacitado de locomover-se,   Ausente,
Indicar o prazo da ausência (mês/ano) e em caso de viagem ao exterior indicar
o país de destino com fins específicos de:
INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:

 Receber mensalidades de benefícios, receber quantias atrasadas e firmar os respectivos recibos.

 Requerer benefícios, revisão e interpor recursos.
 

Local e Data       _____________________
                                                                   
 Assinatura do Segurado/Pensionista


 
                                                              TERMO DE RESPONSABILIDADE
Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer evento que possa anular a presente procuração, no prazo de trinta dias, a contar da data que o mesmo ocorra, principalmente o óbito do segurado/pensionista, mediante apresentação da respectiva certidão.
Estou ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar a devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidade previstas nos artigos 171 e 299, ambos do Código Penal.

 Local e Data           _________________________
                                                                       
                  Assinatura do Procurador           

                                                                               CÓDIGO PENAL
Art. 171 – Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou manter alguém em erro, mediante artifício, ardil ou qualquer outro meio fraudulento.

Art. 299 – Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.                                                    
                        DIRBEN-8067
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