A Atuação do Judiciário na Efetivação do Direito à Saúde e a Reserva do Possível: Colisão com Direitos

A ATUAÇÃO DO JUDICIÁRIO NA EFETIVAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE E A RESERVA DO POSSÍVEL: COLISÃO COM DIREITOS[1]

Flávio José dos Santos[2]

SUMÁRIO

1. Introdução; 2. A abordagem da saúde na legislação brasileira: algumas considerações; 3. O Sistema Único de Saúde - SUS; 4. O papel do judiciário na efetivação do direito à saúde; 5. Da primeira instância ao STF: um longo caminho para confirmação do direito à saúde; 6. A multiplicação dos processos judiciais para satisfação do direito à saúde; 7. A Reserva do Possível como meio de defesa dos entes federativos nas ações judiciais; 8. A Reserva do Possível e os direitos fundamentais; 9. Considerações Finais; 10. Referências; 11. Anexo I.

RESUMO: A Constituição Federal de 1988 declara a Saúde e a Vida como direitos fundamentais. Cuidar da saúde é competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios. Para as ações públicas coordenadas, a própria Constituição previu um Sistema Único de Saúde, que foi regulamentado em 1990 pela Lei Orgânica da Saúde (8.080/90); lei esta que orienta outras leis relacionadas ao tema. O SUS é um sistema descentralizado em que há responsabilidades definidas do Ministério da Saúde, das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde como, por exemplo, políticas públicas de distribuição de medicamentos, organização de internações, repasse de verbas, entre outras. Mas o acesso total e igualitário à saúde, como determinado pela Constituição e leis regulamentadoras, não ocorre, fazendo com que seja necessária a atuação do judiciário em todas as instâncias para efetivação desse direito constitucional. São crescentes os gastos com medicamentos em cumprimento das decisões judiciais e a Reserva do Possível (que vem a ser o mínimo orçamentário para que se mantenham as políticas básicas de saúde, educacionais, habitacionais e outras) é utilizada como tese de defesa pelos entes federativos (União, Distrito Federal, Estados e Municípios) para que não sejam forçados a arcarem com as despesas de saúde dos cidadãos que recorrem à justiça. A Reserva do Possível entra em colisão com diversos direitos fundamentais, entre eles o próprio direito fundamental máximo que é o Direito à Vida.

Palavras-Chave: Constituição, Saúde, SUS, Justiça, Reserva do Possível.

1. INTRODUÇÃO

O presente estudo objetiva exibir a realidade do cidadão na busca forçada do acesso à saúde que, embora seja um direito fundamentalmente protegido, é limitado pela burocracia e ineficácia das políticas públicas e colocado em contraponto com o argumento, administrativo ou judicial, de que existem critérios e limites materiais adotados para assegurar a efetividade dos direitos fundamentais, a denominada Reserva do Possível.

Embora o termo saúde tenha sido utilizado pelos pensadores da Grécia Antiga, foi a partir do ano de 1946, na Constituição da Organização Mundial da Saúde, que o termo foi definido como sendo um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não consiste apenas na ausência de doença ou de enfermidade. Ainda de acordo com a Constituição da OMS, gozar do melhor estado de saúde constitui um dos direitos fundamentais de todo o ser humano e é o governo quem tem a responsabilidade pela saúde de seus povos com o estabelecimento de medidas sanitárias e sociais adequadas[3].

No Brasil, após direcionamentos apenas administrativos, a Constituição Federal de 1988 reconhece em seus artigos 6º e 196 que a saúde é direito social fundamental e dever do Estado. Nesse contexto, o direito à saúde é um direito que exige do Estado prestações positivas no sentido de garantir a sua efetividade.

Para que seja atendido o objetivo do estudo, sem a pretensão de esgotar tema tão complexo, será apresentada uma abordagem da saúde na legislação brasileira tanto constitucional, quanto infraconstitucionalmente. Serão estudados a constitucionalidade, o histórico e a estrutura do Sistema Único de Saúde (SUS). Em matéria processual, adentrar-se-á no papel do judiciário na efetivação do direito à saúde em todas as instâncias – primeira instância, tribunais regionais e, por último, uma visão geral sobre as recentes votações realizadas no Supremo Tribunal Federal relacionadas ao tema do direito de acesso integral à saúde.

Como ilustração do crescente aumento das despesas determinadas por decisões judiciais, foi realizada pesquisa junto à Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde que resultou no recebimento de planilha com os gastos relacionados à compra de medicamentos de alto custo pela União no período de 2005 a 2010 (Anexo I). Tais números foram organizados e estão representados na forma de gráficos representativos e comparativos, que serão apresentados no capítulo próprio.

Após a conceituação da Reserva do Possível, será realizado um apanhado geral sobre as relações conflitantes de tal princípio, voltado ao fator orçamentário e administrativo, com os princípios constitucionais fundamentais de Direito à Vida, à Saúde (como direito fundamental social) e também à Dignidade da Pessoa Humana.

2. A ABORDAGEM Da saúde na legislação brasileira: algumas considerações

A saúde, como um direito fundamental do homem, foi tratada de maneira primeira na Constituição Italiana. No Brasil, o tema da saúde foi tratado pelas constituições anteriores à de 1988 tão somente no sentido administrativo, sobretudo para estabelecer medidas organizacionais de combate a epidemias e endemias.

Para confirmar tal consideração acima, Luiz Alberto Araújo expõe o passado e o presente do direito à Saúde:

As Constituições Brasileiras anteriores à de 1988 no máximo arrolaram a competência do Poder Público para legislar sobre proteção à saúde. Porém como atividade pública voltada basicamente à prevenção de endemias e epidemias. Não como um direito do indivíduo. Apenas com a Constituição Federal de 1988 a saúde foi erigida à condição de direito individual de caráter fundamental[4].

A Constituição Federal de 1988, ao estabelecer em seu artigo 196 que “a saúde é direito de todos e dever do Estado [...]”, passou a tratar, definitivamente, a saúde como um direito fundamental social do homem.

José Afonso da Silva entende da seguinte forma a saúde como um direito social:

Como ocorre com os direitos sociais em geral, o direito à saúde comporta duas vertentes, conforme anotam Gomes Canotilho e Vital Moreira: uma, de natureza negativa, que consiste no direito a exigir do Estado (ou de terceiros) que se abstenha de qualquer acto que prejudique à saúde; outra de natureza positiva, que significa o direito às medidas e prestações estaduais visando a prevenção das doenças e o tratamento delas[5].

Ainda, José Afonso da Silva defende que os direitos sociais são prestações positivas proporcionadas pelo Estado para proporcionar aos mais fracos melhores condições de vida, proporcionando assim a realização de uma igualização de situações sociais desiguais[6].

A Constituição Federal dedica vários de seus artigos à proteção da saúde e da vida. Não deixa, assim, qualquer dúvida sobre a positivação do direito à saúde como direito humano fundamental. Logo no artigo 6º está estampado que “são direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação [...]”. Mas, antes, no artigo 1º (inciso III), um dos princípios fundamentais de todo o ordenamento jurídico brasileiro, que é a “dignidade da pessoa humana”, dá o direcionamento de que a concretização do mesmo depende necessariamente da garantia do direito à saúde.

Ainda, de acordo com o artigo 196 da Constituição Federal:

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Cabe ressaltar que o artigo 23, II, da Constituição Federal, depois confirmado na lei 8.080/90, estabelece que cuidar da saúde é competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios. Assim, estabeleceu-se a responsabilidade solidária dos entes federativos, que deverão atuar em cooperação administrativa recíproca.

Conhecida como a Lei Orgânica da Saúde, entrou em vigor em 1990 a Lei nº 8.080/90 que regula as ações gerais de saúde e também a Lei nº 8.142/90 que regula os repasses de recursos para a saúde. A Lei Orgânica da Saúde é a principal norma reguladora da saúde no Brasil e que serve de orientação para várias outras leis relacionadas ao assunto.

Para Salazar e Grou, em sua obra “A Defesa da Saúde em Juízo”, a Lei 8.080/90 apresenta a seguinte função:

[...] a Lei 8.080/90 tem a função estruturante no que diz respeito às ações de preservação, manutenção e recuperação da saúde do cidadão brasileiro, estabelecendo desde regras de competência, organização e funcionamento, até relativas ao financiamento para viabilização do direito constitucional à saúde. E, dessa forma, constitui a base de todas as outras regras que porventura versem sobre seu conteúdo, ainda que parcialmente, ou mesmo de forma a complementá-la, como é o caso da Lei 9.656/98[7].

Ao citarem a Lei nº 9.656/98 acima, as autoras estão se referindo à Lei de Planos e Seguros Privados de Saúde, lei esta que regula a assistência à saúde pelos Planos de Saúde.

Já a Lei 8.142/90, estabelece as formas de transferências intergovernamentais de recursos para financiamento da Saúde. Nela, em seu artigo 2º, está previsto o Fundo Nacional de Saúde, que é o órgão Gestor Financeiro, na esfera Federal, dos Recursos do Sistema Único de Saúde (SUS).

Será demonstrada em praticamente todo o corpo deste estudo a efetivação da saúde na legislação brasileira como direito fundamental definido, tanto constitucional quanto infraconstitucionalmente.

3. O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS

3.1 Histórico

Com o objetivo central de garantir a saúde como um direito de todos e um dever do Estado, foi criado pela Constituição de 1988 o Sistema Único de Saúde (artigo 198). Ademais disso, a criação do Sistema Único de Saúde tinha como outros objetivos centrais – e que foram conquistados - a unificação do sistema, para que não ocorressem os mesmos problemas do antigo sistema que era distribuído por diversos ministérios (o que ocasionava a falta de controle das ações de saúde). A descentralização das ações de saúde, outro objetivo central, foi idealizada como forma de aproximar as políticas públicas de saúde à população, respeitando as necessidades de ações para cada Estado, região, cidade, etc.

Posteriormente à Constituição de 1988, outras Leis foram elaboradas no sentido de regular e regulamentar alguns dos princípios e diretrizes determinados pela Constituição Federal de 1988, como são, no caso do SUS, as Leis Orgânicas 8.080/90, que trata da organização do Sistema, e a Lei 8.142/90, que regulariza e determina os critérios de repasse de verbas para o SUS.

3.2 Estrutura

Observa-se no item anterior que a criação do SUS também foi determinada pela Carta de 1988, nos termos do artigo 198:

As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único [...].

Os incisos e parágrafos do artigo 198 determinam as diretrizes a serem seguidas para criação e regulamentação do Sistema Único de Saúde. Dentre os princípios e Diretrizes específicos do SUS, estão a descentralização e a integralidade:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

É importante salientar que para as ações de saúde se manifestarem efetivamente como um direito de cidadania e terem o sentido fundamental da Universalidade, o que caracteriza a criação do Sistema Único de Saúde, outras características conceituais também foram edificadas no texto da atual Constituição Federal. Estas características são fundamentais para a efetivação da saúde como um direito fundamental do homem. São elas:

- a Equidade, ou seja, a igualdade constitucional em seu sentido formal, que trata os desiguais de maneira desigual;

- a Descentralização que redefiniu funções e responsabilidades do Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais e Municipais da Saúde;

- a Participação Social, garantida mediante a atuação dos Conselhos de Saúde.

Além das ações relacionadas à saúde por meio de ações preventivas, financiamento do sistema e a democratização de informações referentes a direitos e riscos à saúde da população, o SUS possui como responsabilidades o controle da qualidade de remédios e exames, inclusive com ações conjuntas com a Vigilância Sanitária entre outros, conforme preceitua o artigo 200 da Constituição Federal.

Após a criação das Leis 8.080/90 e 8.142/90, a execução e direção dos serviços e ações de saúde tornaram-se dever de cada uma das esferas de governo, e todas devem agir juntas e de forma solidária.

As diretrizes de descentralização e da universalidade de tratamento indiscriminado a todos os cidadãos são verificadas de maneira inequívocas no artigo 7º e incisos da lei 8.080/90.

A integralidade de assistência (art. 7º, II, 8.080/90 e art. 198 da CF) também deve ser levada em consideração nesse estudo sobre o SUS. Ela consiste no atendimento integral da pessoa, ou seja, deve atuar na prevenção de doenças, no fornecimento de atendimento médico e hospitalar e na prestação de assistência farmacêutica, possibilitando o acesso aos medicamentos necessários ao tratamento e à cura.

Os princípios e diretrizes da universalidade e da integralidade estão  reforçados na Lei 8.080/90, que assim prevê em seu artigo 2º:

A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.

§1º - O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

Sobre a assistência terapêutica e farmacêutica por parte do SUS, a lei 8.080/90 assim se expressa no seu artigo 6º:

Estão incluídas ainda no campo da atuação do Sistema Único de Saúde (SUS):

I – a execução de ações:

[...]

d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica; [...] (grifo nosso)

É importante destacar que a Lei Orgânica da Saúde define a competência para cada esfera administrativa (União, Estados, Distrito Federal e Municípios).

De acordo com o artigo 16 da Lei Orgânica da Saúde, cabe à União a direção nacional do SUS (conforme preceitos também da Constituição Federal). Além da direção nacional do SUS, caberá à União prestar cooperação técnica e financeira aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios. Conforme o artigo 17, é incumbência da administração Estadual promover a descentralização para os Municípios dos serviços e das ações de saúde; acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do Sistema Único de Saúde; prestar apoio técnico e financeiro aos Municípios e executar supletivamente ações e serviços de saúde. Por fim, é estabelecido no artigo 18 que a administração Municipal deverá planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, bem como gerir e executar os serviços públicos de saúde.

Em linhas gerais, o Sistema Único de Saúde é uma rede nacional de atendimento à saúde, organizado e com responsabilidades definidas para cada ente federado – União, Estados, Distrito Federal e Municípios. Os recursos para a saúde são divididos e repassados aos órgãos responsáveis pela saúde de cada um desses entes de acordo com as leis orçamentárias. Deve haver o tratamento integral à saúde do cidadão, indiscriminadamente, e o acesso aos meios de tratamento (exames, remédios, etc.) deve ser amplo, conforme princípios constitucionais e da própria Lei de Organização da Saúde.

3.3 O Financiamento e a distribuição de Medicamentos

O Fundo Nacional de Saúde – FNS - é o órgão gestor dos recursos do SUS, responsável pelo financiamento de diversos programas relacionados à saúde, tanto física como mental. Dentre eles, encontram-se as transferências de recursos para “Assistência Farmacêutica Básica” e de “Medicamentos Essenciais – Saúde Mental”[8].

Os programas se dão na forma de transferência de certo valor anual por habitante, valores estes que são utilizados para compra de medicamentos básicos.

Para a compra dos medicamentos básicos, tomam-se por base a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME, uma lista de medicamentos básicos criada pelo Ministério da Saúde. Cabe ressaltar que cada Estado pode criar a sua própria lista baseada na RENAME. Não há uma frequência definida para atualização da Lista Nacional de Medicamentos e a última versão atualizada é a 6ª Edição de 2008[9].  

A não atualização frequente da RENAME pode ser considerada uma das possíveis causas de aumento das ações judiciais para fornecimento de medicamentos de alto custo ou lançados recentemente. Evidentemente, há também a possibilidade de justamente por serem de alto custo, tais medicamentos não entrarem na lista básica em uma eventual atualização. Esta é uma equação difícil de ser resolvida.

Além da Reserva do Possível (que será abordada adiante), o fato de o medicamento necessário para tratamento do cidadão não estar relacionado na RENAME, ou na lista dos Estados, é sinônimo de negativa para o fornecimento do mesmo quando o cidadão procura o serviço de saúde.

Assim, nas ações judiciais impostas contra os entes federativos, esta é uma das teses de defesa utilizada. Ou seja, para tal defesa, não poderá ser fornecido ao cidadão um medicamento que não está na lista de medicamentos básicos do SUS.

Este argumento geralmente não é acatado pelas decisões judiciais, como no exemplo a seguir:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA - INDEFERIMENTO PELO JUÍZO SINGULAR - REQUISITOS DO ARTIGO 273 DO CPC - MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NA LISTA DAQUELES CONSIDERADOS EXCEPCIONAIS - HIPOSSUFICIÊNCIA E NECESSIDADE - CONCESSÃO. Deve ser provido o recurso para impor ao ente público o fornecimento de medicação ao particular que demonstra a necessidade e a impossibilidade de arcar com o custeio, sob risco de óbito se utilizar os fármacos previstos na lista dos medicamentos excepcionais para o tratamento da doença que o acomete. (TJMG – Processo nº 1.0024.09.658029-5/001 – Relator: Des. Afrânio Vilela – Decisão em: 12/01/2010) (grifo nosso)

O desembargador considerou risco de morte do paciente caso sejam utilizados somente os medicamentos constantes na lista básica. E, ainda, considerou a necessidade de tratamento com medicamento diverso à lista.

3.4 O fornecimento de tratamentos alternativos pelo SUS

Há pouco tempo, o fornecimento de tratamentos alternativos pelo SUS não era regulamentado, mesmo apesar de vários movimentos especializados a favor da aprovação dos tratamentos diferenciados pelo sistema.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) iniciou o processo de incentivo à Medicina Tradicional/Medicina Complementar/Alternativa nos sistemas de Saúde com o lançamento da “Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2002–2005” publicada em 2002[10].

O conceito de Medicina Alternativa é assim apresentado:

O termo Medicina Complementar Alternativa (MCA) é utilizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), porém, esse tipo de tratamento de saúde também é conhecido como “Medicina Alternativa”, “Medicina Tradicional”*, “Medicina Vibracional”, “Medicina Não-Convencional”, “Terapias Alternativas”, “Terapias Complementares”, entre outros e se refere ao conjunto de técnicas e terapias naturais, antigamente empíricas, atualmente utilizadas social e profissionalmente por distintos grupos de profissionais[11].

No Brasil, o Ministério da Saúde publicou em maio de 2006 a Portaria nº 971 denominada “Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC)”[12]. Essa política recomenda a implantação e implementação das ações e serviços relativos às práticas integrativas e complementares pelas secretarias de saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios. A portaria prevê ainda que os órgãos e entidades do MS promovam a elaboração ou a readequação de seus planos, programas, projetos e atividades voltados para a medicina alternativa.

A portaria se volta em diversas vezes ao documento de Estratégia da OMS sobre medicina tradicional e se baseia também no artigo 3º da Lei 8.080/90, que diz respeito às ações destinadas a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social, como fatores determinantes e condicionantes da saúde.

Com a definição do Ministério da Saúde e a portaria regulamentadora da medicina alternativa na rede do SUS, fica garantido o direito ao cidadão de receber do sistema o tratamento alternativo. Mas, como tudo o que depende de organização, é necessário que haja políticas regionais e locais para o fornecimento de tais serviços.

Há também certa resistência por parte de algumas organizações, no sentido de tentarem impedir o tratamento da população por via da medicina alternativa sem a regularização do exercício da profissão, por não entenderem que tais tratamentos sejam comprovadamente eficazes ou por entenderem que poderão perder espaço para os tratamentos alternativos. Geralmente nestes casos a justiça intervém para resolver os conflitos que surgem entre as entidades de classe médica convencional e os profissionais praticantes da medicina alternativa, conforme decisão abaixo:

AÇÃO CIVIL PÚBLICA. IMPEDIMENTO, SUS, AUTORIZAÇÃO, TERAPIA ALTERNATIVA, ACUPUNTURA, FITOTERAPIA, CREONOTERAPIA, TERMALISMO SOCIAL, REALIZAÇÃO, POR, NÃO, MÉDICO. LEGITIMIDADE ATIVA, SINDICATO, MÉDICO. LEGITIMIDADE PASSIVA, UNIÃO FEDERAL. OMS, AUTORIZAÇÃO, MEDICINA, ALTERNATIVA. SUJEIÇÃO, FISCALIZAÇÃO SANITÁRIA. LEGALIDADE, PORTARIA, REGULAMENTAÇÃO, ATIVIDADE.

Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que indeferiu a liminar em ação civil pública ajuizada pelo Sindicato Médico do Rio Grande do Sul - SIMERS, pretendendo que a União se abstenha: a) de permitir, no âmbito do SUS, a realização de tratamento de pacientes através de acupuntura por profissionais que não sejam médicos; b) de continuar oferecendo de forma generalizada, também do âmbito do SUS, tratamentos sem eficácia científica comprovada, tais como fitoterapia, creonoterapia e termalismo social; c) alternativamente, a suspensão dos dispositivos da Portaria 971/2006 do Ministério da Saúde, de forma a manter a sistemática anterior [...]

Em que pese o longo arrazoado debuxado na petição recursal, a mim me parece deva ser mantida a decisão ora impugnada.

Em tal perspectiva, a Portaria 971/2006 tem como objetivo a uniformização de procedimentos para a prestação de tais serviços na rede pública de saúde, dentro da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS.

Enfim, não vejo demonstrado um risco potencial na edição da Portaria 971/2006, pois foram tomadas todas as precauções para limitar em parâmetros seguros os contornos das chamadas práticas alternativas de tratamento de saúde. De outra parte, não vislumbro uma possibilidade de acirrada concorrência entre os médicos e os especialistas nas terapias agora incorporadas ao SUS. Cada profissional, ao que consta, conserva sua área de atuação bem delimitadamente, sem risco de invasão uma na outra. (TRF4 – Agravo de Instrumento – Processo nº 2006.04.00.034793-2 – Relator: Luiz Carlos de Castro Lugon – Decisão em: 19/09/2007) (grifo nosso)

No julgado o magistrado não entende que a ação dos profissionais de medicina alternativa poderá apresentar alguma espécie de risco, pois há na portaria do SUS o cuidado para delimitar a atuação dos profissionais de medicina alternativa.

4. O PAPEL DO JUDICIÁRIO NA EFETIVAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE

4.1 As medidas judiciais utilizadas para recebimento de medicamentos e tratamentos de alto custo

As concessões de medidas liminares, de antecipação de tutela e mandados de segurança para fornecimento de medicamentos e tratamentos de saúde tornam-se cada vez mais polêmicas no meio jurídico. Se junta a essa polêmica a frequente estratégia de defesa dos órgãos administrativos nas ações judiciais, que são baseadas no princípio da Reserva do Possível e impossibilidade orçamentária.

É baseada na solidariedade entre os entes federativos que diversas ações são ajuizadas diariamente tentando fazer valer um direito que, para muitos, encontra-se perfeitamente assegurado, mas que na prática é atingido somente por via de medidas liminares ou mandados de segurança. As ações buscam as ordens judiciais determinando o fornecimento de remédios de alto custo, tratamentos diversos, cirurgias urgentes, internações, entre outros.

Encontram-se com maior frequência as ações ajuizadas contra os entes da União, Estados e municípios (de residência dos autores) com pedidos de antecipação de tutela, pois para esta ação deverá ser apresentado ao juiz o fundamento de que o dano poderá ser irreversível ao paciente, baseando-se no artigo 273 e ss do CPC. Em tese, é melhor opção do que o Mandado de Segurança.

Para o Mandado de Segurança, deverá ser apontado o órgão ou pessoa infratora do direito, fumus bonis iuris, periculum in mora e a prova do direito líquido e certo (requisitos  básicos para o Mandado de Segurança). Pode ser perfeitamente realizado, mas reduziria consideravelmente a possibilidade de êxito do determinado pedido. No caso, a ação seria ajuizada somente contra o órgão ou sujeito infrator e não contra todos os entes federativos, o que aumenta, e muito, a possibilidade de insucesso do pedido.

4.2 As consequências do desrespeito às liminares pelas autoridades coatoras

Como as ações judiciais para fornecimento de medicamentos ou tratamentos diferenciados são baseadas em dispositivos constitucionais e em leis infraconstitucionais, há também os efeitos do descumprimento de tais ordens judiciais, que são construídos pelo Código Penal, Código de Processo Civil, pela doutrina e jurisprudência.

Diversos julgados são favoráveis à possibilidade de se punir os órgãos ou seus responsáveis que não cumprirem os mandados judiciais com multas diárias e até mesmo com prisões em último caso.

As astreintes são fixadas aos órgãos responsáveis ou pólos passivos da ação, com base no artigo 14 e ss do CPC, por entender que qualquer ato negativo ao  cumprimento da ordem judicial trata-se de ato atentatório à dignidade da justiça:

Art. 14 - São deveres das partes e de todos aqueles que de qualquer forma participam do processo:

V - cumprir com exatidão os provimentos mandamentais e não criar embaraços à efetivação de provimentos judiciais, de natureza antecipatória ou final.

Parágrafo Único. Ressalvados os advogados que se sujeitam exclusivamente aos estatutos da OAB, a violação do disposto no inciso V deste artigo constitui ato atentatório ao exercício da jurisdição, podendo o juiz, sem prejuízo das sanções criminais, civis e processuais cabíveis, aplicar ao responsável multa em montante a ser fixado de acordo com a gravidade da conduta e não superior a vinte por cento do valor da causa; não sendo paga no prazo estabelecido, contado do trânsito em julgado da decisão final da causa, a multa será inscrita sempre como dívida ativa da União ou do Estado. (grifo nosso)

Os artigos 461 e 461-A do CPC dão amparo aos juízes para estipularem as multas pelo descumprimento das ordens judiciais concedidas:

Art. 461. Na ação que tenha por objeto o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer, o juiz concederá a tutela específica da obrigação ou, se procedente o pedido, determinará providências que assegurem o resultado prático equivalente ao do adimplemento.

[...]

§ 4º O juiz poderá, na hipótese do parágrafo anterior ou na sentença, impor multa diária ao réu, independentemente de pedido do autor, se for suficiente ou compatível com a obrigação, fixando-lhe prazo razoável para o cumprimento do preceito.

§ 5º Para a efetivação da tutela específica ou a obtenção do resultado prático equivalente, poderá o juiz, de ofício ou a requerimento, determinar as medidas necessárias, tais como a imposição de multa por tempo de atraso, busca e apreensão, remoção de pessoas e coisas, desfazimento de obras e impedimento de atividade nociva, se necessário com requisição de força policial.

Art. 461-A Na ação que tenha por objeto a entrega de coisa, o juiz, ao conceder a tutela específica, fixará o prazo para o cumprimento da obrigação.

[...]

§ 3º Aplica-se à ação prevista neste artigo o disposto nos §§ 1º a 6º do art. 461.

Em decisões do STJ, verifica-se a possibilidade de se aplicar astreintes objetivando o cumprimento dos mandados de fornecimento de medicamento ou tratamento médico:

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO – AGRAVO REGIMENTAL – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – MULTA DIÁRIA COMINATÓRIA – ASTREINTES – APLICABILIDADE CONTRA A FAZENDA PÚBLICA – POSSIBILIDADE.

Inexiste qualquer impedimento quanto a aplicação da multa diária cominatória, denominada astreintes, contra a Fazenda Pública, por descumprimento de obrigação de fazer. Inteligência do art. 461 do CPC. Precedentes. Agravo regimental improvido.

(STJ - AgRg no REsp 903.113/RS, Rel. Ministra ELIANA CALMON, SEGUNDA TURMA, julgado em 03.05.2007, DJ 14.05.2007 p. 276)

E ainda, com a inteligência do parágrafo 5º do artigo 461 do CPC, os juízes podem até mesmo bloquear valores das contas públicas como forma de coagir os órgãos a cumprirem as decisões, possibilidade que até o momento é decisão pacífica do STJ.

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO – VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC – INEXISTÊNCIA. – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – ART. 461, § 5º, DO CPC – BLOQUEIO DE VALORES PARA ASSEGURAR O CUMPRIMENTO DA DECISÃO JUDICIAL – POSSIBILIDADE.

Tem prevalecido no STJ o entendimento de que é possível, com amparo no art. 461, § 5º, do CPC, o bloqueio de verbas públicas para garantir o fornecimento de medicamentos pelo Estado.

Embora venha o STF adotando a "Teoria da Reserva do Possível" em algumas hipóteses, em matéria de preservação dos direitos à vida e à saúde, aquela Corte não aplica tal entendimento, por considerar que ambos são bens máximos e impossíveis de ter sua proteção postergada.

Recurso especial parcialmente conhecido e, nesta parte, não provido.

(STJ - REsp 784.241/RS, Rel. Ministra Eliana Calmon, Segunda Turma, julgado em 8.4.2008, DJ 23.4.2008 p. 1) (grifo nosso)

Além das multas e sequestros de valores das contas públicas, outra forma de conferir o cumprimento das ordens judiciais por parte dos responsáveis pelo sistema de saúde dos municípios, estados, Distrito Federal e União é a possibilidade de enquadramento destas pessoas em crimes, de acordo com o Código Penal.

Não é difícil encontrar, mesmo em juízos cíveis, decisões que fazem referência à possibilidade de punição dos responsáveis pelos órgãos relacionados à saúde que descumprem ou se mostram de alguma forma propensos a protelar as ordens judiciais de fornecimento de medicamentos ou tratamentos.

Tais pessoas são, geralmente, enquadradas no crime de Prevaricação (artigo 319) e Desobediência (artigo 330), todos do Código Penal.

Artigo 319 - Retardar ou deixar de praticar, indevidamente, ato de ofício, ou praticá-lo contra disposição expressa de lei, para satisfazer interesse ou sentimento pessoal.

Artigo 330 - Desobedecer a ordem legal de funcionário público.

São comuns, conforme abaixo, decisões que responsabilizam penalmente os agentes administrativos responsáveis pelos órgãos de saúde:

CONSTITUCIONAL. ADMINISTRATIVO. SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA EPILEPSIA A HIPOSSUFICIENTE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE UNIÃO, ESTADOS-MEMBROS E MUNICÍPIOS. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM DA UNIÃO. PRECEDENTES DO TRF 1ª REGIÃO E DO STJ. Medicamento insubstituível e indispensável à saúde da Autora. Produção em território nacional suspensa desde 2004. Importação a alto custo. Assistência médica devida pelos entes públicos. CF/88, Arts. 196 e 198. Dignidade da pessoa humana. Descumprimento de decisão judicial que antecipou os efeitos da tutela. Agente público. Prevaricação. Código Penal, art. 319.

Não sendo cumprida decisão que antecipou os efeitos da tutela, determinando o fornecimento imediato do medicamento de que necessita a parte autora, é possível aplicação de multa ao agente do Ministério da Saúde responsável, pois, a sanção que dispõe o parágrafo único do art. 14 do CPC se aplica a qualquer pessoa que, de alguma forma, participe do processo ou tenha responsabilidade no cumprimento da ordem judicial.

Entende-se, ainda, que o descumprimento de ordem judicial, seja por vontade de desobedecer, pura e simplesmente, seja por prevaricação, no caso do servidor, o que configura uma infração à lei penal (art. 330 do Código Penal).

(TRF1 – Apelação Cível nº 2005.38.00.003684-8/MG – Relatora: Des. Fed. Selene Maria de Almeida – Decisão em: 02/07/2008) (grifo nosso)

Ainda que seja uma ordem judicial reconhecendo o direito do cidadão, não há a certeza de que será acatada por diversos motivos. Não são raros os casos morte de pacientes graves enquanto aguardam o cumprimento das decisões judiciais para fornecimento de medicamentos, tratamento de alto custo, internações em UTI, etc.

5. DA PRIMEIRA INSTÂNCIA AO STF: UM LONGO CAMINHO PARA CONFIRMAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE

5.1 Decisões judiciais de Primeira Instância e dos Tribunais Regionais

A polêmica persiste, existem correntes doutrinárias de que não pode haver o fornecimento de um medicamento ou tratamento de alto custo em detrimento de outros pacientes que não têm acesso a tratamentos tão onerosos.

Como falado anteriormente, são diversas as ações ajuizadas, a grande maioria com sucesso e outras não. E, ao contrário do que muitos imaginam, nem todas elas têm a liminar concedida de imediato.

Abaixo, decisão de Primeira Instância não concedendo de imediato o medicamento:

SUBSEÇÃO JUDICIÁRIA DE UBERLÂNDIA. JUÍZO DA 3ª VARA FEDERAL. AÇÃO ORDINÁRIA. PROCESSO Nº 2009.38.03.006551-6. DECISÃO Nº 143/2009. .JUÍZA FEDERAL: LANA LÍGIA GALATI. DECISÃO EM: 07/10/2009.

A saúde é direito social fundamental e dever do Estado, no sistema constitucional brasileiro (arts. 6º e 196 e SS. da CF) refletindo-se sobre a esfera das relações entre particulares, destinatários das normas que asseguram tais direitos e deveres. Nesse sentido, o direito à saúde não pode ser interpretado sob a ótica de direito puramente subjetivo e absoluto. [...]

É certo que não se justifica a negativa da satisfação do direito à saúde com base apenas na teoria da reserva do possível e nos princípios da competência parlamentar em matéria orçamentária, nem o da separação dos poderes, sendo necessário definir o parâmetro do “mínimo existencial” no tocante ao “direito à saúde”, no caso concreto. [...]

No caso vertente, em juízo de cognição sumária, verifico a possibilidade terapêutica alternativa para o tratamento da autora. [...]

Dessa forma, considerando as conclusões do perito judicial, entendo que os elementos trazidos dos autos, até o presente momento, não se mostram suficientes para o deferimento, por ora, da decisão liminar. (grifo nosso)

Observa-se na decisão que a Reserva do Possível e a limitação orçamentária foi mais uma vez utilizada na defesa de um ou todos os entes do pólo passivo da ação. Mas também pode-se verificar que a Juíza não se baseou nesse princípio para negar o fornecimento de liminar, e sim em circunstâncias técnicas. Muito pelo contrário, ela simplesmente relativizou o pedido, determinando o fornecimento de outro tratamento indicado pelo perito da justiça e não o medicamento específico indicado pelo médico da paciente.

Os tribunais de segunda instância também não são unânimes na confirmação do direito ao recebimento dos medicamentos, conforme exemplo abaixo:

MANDADO DE SEGURANÇA - MUNICÍPIO - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS QUE NÃO FAZEM PARTE DA FARMÁCIA BÁSICA - RESPONSABILIDADE PELO FORNECIMENTO - AUSÊNCIA. - Se os recursos públicos são escassos, principalmente os municipais, devem ser harmonizados para atendimento de todos os direitos fundamentais sociais. Portanto, o particular deverá reclamar do Município aqueles medicamentos incluídos na Farmácia Básica e do Estado os medicamentos excepcionais, assim definidos através de Portaria expedida pelo Ministério da Saúde, não se afigurando razoável que um ente responda pelas atribuições do outro, sem qualquer previsão orçamentária para tanto. - Sentença reformada.

(TJMG – Processo nº 1.0699.06.064557-8/002 – Relator: Des. Eduardo Andrade – Decisão em: 05/08/2008) (grifo nosso)

O Desembargador, nesse caso, acolheu as considerações do Município de que não há recursos públicos disponíveis para o fornecimento do medicamento em detrimento de outras garantias básicas (direitos fundamentais sociais), ainda na justificativa, o município não poderá arcar com atribuições de outro ente federativo. A decisão acima acolhe, assim, a justificativa da “Reserva do Possível”.

A grande maioria das decisões, por outro lado, é favorável ao reconhecimento do direito de acesso integral à saúde pelo cidadão, um direito garantido constitucionalmente e, por consequência, aos medicamentos e tratamentos de alto custo.

Abaixo, um dos vários exemplos encontrados, inclusive em tribunais de justiça:

MANDADO DE SEGURANÇA - DIREITO À SAÚDE - MOLÉSTIA GRAVE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - DEVER DO  ESTADO - SEGURANÇA CONCEDIDA. Dispõe o art.196 da Constituição Federal que a saúde é direito de todos e dever do Estado, que deverá garanti-lo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco à doença e outros agravos. O fato de o medicamento não fazer parte das especialidades disponíveis pela rotina do SUS não exime o Estado de fornecê-lo ao usuário que não dispõe de recursos para custeá-lo e necessita urgentemente do tratamento. Rejeitada a preliminar, concede-se a segurança.

(TJMG – Processo nº 1.0000.09.512642-1/000 – Relator: Des. Kildare Carvalho – Decisão em: 05/08/2010) (grifo nosso)

No exemplo o Desembargador reconhece o direito ao medicamento. Ainda que o mesmo não estivesse na RENAME, não eximiu o Estado da obrigação de assistência.

5.2 A tendência de confirmação do Direito à Saúde pelo STF

O Supremo Tribunal Federal, na tentativa de pacificar um assunto tão polêmico, acolheu como matéria de repercussão geral um Recurso Extraordinário impetrado pelo Estado do Rio Grande do Norte. O Recurso questiona a solidariedade entre os entes nas ações em busca de fornecimento de medicamentos e/ou tratamentos de alto custo.

Na decisão de acolhimento do Recurso o Ministro Marco Aurélio assim se pronunciou:

REPERCUSSÃO GERAL – COMPETÊNCIA DO PLENÁRIO – ADMISSIBILIDADE – ASSISTÊNCIA À SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO – EXTRAORDINÁRIO DO ESTADO

O Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte desproveu apelação assentando a obrigatoriedade de o Estado fornecer medicamento de alto custo. Este tema tem-se repetido em inúmeros processos. Diz respeito à assistência do Estado no tocante à saúde, inegavelmente de conteúdo coletivo. Em outras palavras, faz-se em jogo, ante limites orçamentários, ante a necessidade de muitos considerada relação de medicamentos, a própria eficácia da atuação estatal. Em síntese, questiona-se, no extraordinário, se situação individual pode, sob o ângulo do custo, colocar em risco o grande todo, a assistência global a tantos quantos dependem de determinado medicamento, de uso costumeiro, para prover a saúde ou minimizar sofrimento decorrente de certa doença. Aponta-se a transgressão dos artigos, 2º, 5º, 6º, 196 e 198, § 1º e § 2º, da Carta Federal. Impõem-se o pronunciamento do Supremo, revelando-se o alcance do texto constitucional.

Admito a repercussão geral articulada em capítulo próprio no extraordinário. Submeto aos integrantes do Tribunal a matéria para deliberação a respeito.

(STF - RECURSO EXTRAORDINÁRIO Nº 566.471-6 – RELATOR MIN. MARCO AURÉLIO. DECISÃO EM 24/10/2007).

De lá para cá, desde a decisão unânime dos Ministros do STF de submeter o assunto ao plenário, o Recurso Extraordinário vem recebendo diversas solicitações de ingresso nas formas de “Amicus Curiae” e de terceiros interessados. Estes interessados ingressaram na ação tanto como parte ativa quanto parte passiva.

Atualmente, além do Estado do Rio Grande do Norte na condição de Recorrente do Recurso Extraordinário, constam como terceiros interessados todos os demais Estados da Federação e mais a União; como Amicus Curiae constam no RE as seguintes pessoas de direito: Defensor Público-Geral da União; ABRAM - Associação Brasileira de Assistência à Mucoviscidose; Instituto de Bioética, Direitos Humanos e Gênero – Anis[13]. 

Ocorreram nos dias 27, 28 e 29 de abril, e 4, 6 e 7 de maio de 2009 audiências públicas no Supremo Tribunal Federal, cujo tema central foi o Direito à Saúde. Foram ouvidos diversos palestrantes, especialistas de vários setores da sociedade organizada, Executivo Federal e Estadual.

As audiências tiveram como principal objetivo a formação de consciência e opinião dos Ministros quanto ao tema, ou seja, se o Estado deve ou não garantir o acesso integral à saúde dos cidadãos, mesmo que com esta garantia signifique a possibilidade de colocar em risco os orçamentos e a Responsabilidade Fiscal. É a saúde como direito fundamental sendo confrontada com a Reserva do Possível.

Mesmo ainda sem julgamento da Repercussão Geral, pelas recentes decisões do STF percebem-se as opiniões de alguns dos Ministros sobre o assunto.

O Ministro Gilmar Mendes, em 17/03/2010, em uma das mais importantes decisões do Supremo Tribunal Federal relativas ao fundamental acesso à Saúde, negou Suspensão de Tutela Antecipada e Suspensão de Liminar referentes à concessão de medicamentos de alto custo. Dentre diversos pontos importantes contidos na decisão, faz-se necessária a citação de alguns deles, mesmo sendo, de certa forma, extensa a síntese colhida dada à extensão da decisão do Ministro:

Suspensão de Segurança. Agravo Regimental. Saúde pública. Direitos fundamentais sociais. Art. 196 da Constituição. Audiência Pública. Sistema Único de Saúde - SUS. Políticas públicas. Judicialização do direito à saúde. Separação de poderes. Responsabilidade solidária dos entes da Federação em matéria de saúde. Fornecimento de medicamento. Não comprovação de grave lesão à ordem, à economia, à saúde e à segurança públicas. Agravo regimental a que se nega provimento.

Na Presidência do Tribunal existem diversos pedidos de suspensão de segurança, de suspensão de tutela antecipada e de suspensão de liminar, com vistas a suspender a execução de medidas cautelares que condenam a Fazenda Pública ao fornecimento das mais variadas prestações de saúde(fornecimento de medicamentos, suplementos alimentares, órteses e próteses; criação de vagas de UTIs e leitos hospitalares; contratação de servidores de saúde; realização de cirurgias e exames; custeio de tratamento fora do domicílio, inclusive no exterior, entre outros).

[...]

Após ouvir os depoimentos prestados por representantes dos diversos setores envolvidos, ficou constatada a necessidade de se redimensionar a questão da judicialização do direito à saúde no Brasil, isso porque na maioria dos casos a intervenção judicial não ocorre em razão de uma omissão absoluta em matéria de políticas públicas voltadas à produção do direito à saúde, mas tendo em vista uma necessária determinação judicial para o cumprimento de políticas já estabelecidas.

[...]

O fato é que o denominado problema da “judicialização do direito à saúde” ganhou tamanha importância teórica e prática, que envolve não apenas os operadores do direito, mas também os gestores públicos, os profissionais da área de saúde e a sociedade civil como um todo.

[...]

O direito à saúde é estabelecido pelo artigo 196 da Constituição Federal como (1) “direito de todos” e (2) “dever do Estado”, (3) garantido mediante “políticas sociais e econômicas [...]”.

(1) direito de todos:

É possível identificar, na redação do referido artigo constitucional, tanto um direito individual quanto um direito coletivo à saúde. Dizer que a norma do artigo 196, por tratar de um direito social, consubstancia-se tão somente em norma programática, incapaz de produzir efeitos, apenas indicando diretrizes a serem observadas pelo poder público, significaria negar a força normativa da Constituição. [...]

Não obstante, esse direito subjetivo público é assegurado mediante políticas sociais e econômicas, ou seja, não há um direito absoluto a todo e qualquer procedimento necessário para a proteção, promoção e recuperação da saúde, independentemente da existência de uma política pública que o concretize. Há um direito público subjetivo a políticas públicas que promovam, protejam e recuperem a saúde.

(2) dever do Estado:

O dispositivo constitucional deixa claro que, para além do direito fundamental à saúde, há o dever fundamental de prestação de saúde por parte do Estado (União, Estados, Distrito Federal e Municípios). [...]

O fato de o Sistema Único de Saúde ter descentralizado os serviços e conjugado os recursos financeiros dos entes da Federação, com o objetivo de aumentar a qualidade e o acesso aos serviços de saúde, apenas reforça a obrigação solidária e subsidiária entre eles. [...]

(3) garantido mediante políticas sociais e econômicas:

A garantia mediante políticas sociais e econômicas ressalva, justamente, a necessidade de formulação de políticas públicas que concretizem o direito à saúde por meio de escolhas alocativas [...]. É incontestável que, além da necessidade de se distribuírem recursos naturalmente escassos por meio de critérios distributivos, a própria evolução da medicina impõe um viés programático ao direito à saúde, pois sempre haverá uma nova descoberta, um novo exame, um novo prognóstico ou procedimento cirúrgico, uma nova doença ou a volta de uma doença supostamente erradicada.

[...]

Assim, apesar da responsabilidade dos entes da Federação em matéria de direito à saúde suscitar questões delicadas, a decisão impugnada pelo pedido de suspensão, ao determinar a responsabilidade da União no fornecimento do tratamento pretendido, segue as normas constitucionais que fixaram a competência comum (art. 23, II, da CF), a Lei Federal n.º 8.080/90 (art. 7º, XI) e a jurisprudência desta Corte. Entendo, pois, que a determinação para que a União arque com as despesas do tratamento não configura grave lesão à ordem pública.

[...]

Melhor sorte não socorre à agravante quanto aos argumentos de grave lesão à economia e à saúde públicas, visto que a decisão agravada consignou, de forma expressa, que o alto custo de um tratamento ou de um medicamento que tem registro na ANVISA não é suficiente para impedir o seu fornecimento pelo Poder Público.

Além disso, não procede a alegação de temor de que esta decisão sirva de precedente negativo ao Poder Público, com possibilidade de ensejar o denominado efeito multiplicador, pois a análise de decisões dessa natureza deve ser feita caso a caso, considerando-se todos os elementos normativos e fáticos da questão jurídica debatida. [...]

(STF - STA 175 AgR, Relator(a):  Min. GILMAR MENDES (Presidente), Tribunal Pleno, julgado em 17/03/2010) (grifo nosso)

Observa-se que o Magistrado, além de Acórdãos do próprio STF, valeu-se da audiência Pública realizada nos meses de abril e maio de 2009 para fundamentar sua decisão. Há na decisão o reconhecimento da responsabilidade solidária dos entes federativos e a necessidade de assegurar, por meio de políticas públicas, o acesso à saúde nos mesmos níveis da dignidade garantida na Constituição Federal.

Destacam-se os votos dos Ministros Celso de Melo, Carlos Brito e Marco Aurélio.  acompanhando o Relator. Ou seja, mais três exemplos de convicções favoráveis de ministros do STF à responsabilidade do Estado em fornecimento de medicamentos e tratamento de alto custo.

Para Celso de Melo:

[...] o alto significado social e o irrecusável valor constitucional de que se reveste o direito à saúde não podem ser menosprezados pelo Estado, sob pena de grave e injusta frustração de um inafastável compromisso constitucional [...].

Para Carlos Ayres Brito, o relator falou:

[...] e muito bem – não apenas da saúde como direito público subjetivo, como direito fundamental, mas também da saúde como política pública, politicamente onipresente [...]. Além disso, sugeriu que, no caso concreto, o problema não é do demandante das ações dos serviços de saúde, mas do Poder Público, que, muitas vezes, não entende, não sabe como acudir a essa demanda [...].

De acordo com Marco Aurélio:

[...] entre proteger a inviolabilidade do direito à vida e à saúde [...] ou fazer prevalecer, contra essa prerrogativa fundamental, um interesse financeiro e secundário do Estado, impõe-se ao julgador, uma vez configurado esse dilema, uma só e possível opção: precisamente aquela que privilegia, por razões de natureza ético-jurídica, o respeito indeclinável à vida e à saúde humana.

 Mais recentemente, o Ministro Joaquim Barbosa foi relator de uma decisão concedendo Tutela Antecipada para pedido de fornecimento de medicamento de alto custo, conforme se segue:

STF. ACO – AÇÃO CÍVEL ORIGINÁRIA Nº 1670. ORIGEM SANTA CATARINA – RELATOR MIN. JOAQUIM BARBOSA. DECISÃO EM: 28/10/2010

Nos termos das respostas aos quesitos formulados para perícia técnica, o diagnóstico clínico da autora é de asma grave, trata-se de doença potencialmente letal, o medicamento omalizumabe é eficaz para tratar o quadro, e há medicamentos mais baratos, mas “a autora já usou, ou usa, todos esses, ainda sem controle adequado da doença [...]”.

Problemas processuais, a complexa divisão das responsabilidades no Sistema Único de Saúde – SUS, o remoto risco à separação dos Poderes e a insistentemente alegada insuficiência dos recursos públicos são postos em segundo plano, ainda que temporariamente, diante da realidade do risco à saúde.

Ante o exposto, concedo a antecipação dos efeitos da tutela, para determinar ao estado-réu que forneça à autora o medicamento com princípio ativo omalizumabe, de acordo com as prescrições médicas apresentadas periodicamente. (grifo nosso)

Dessa forma, expostas as opiniões de cinco Ministros, tem-se a clara visão de que o entendimento majoritário do Tribunal Superior é de acolhimento dos Pedidos de acesso aos medicamentos e tratamentos de alto custo, desde que devidamente demonstrada a necessidade e eficácia do tratamento. Os Ministros estão, assim, nada mais nada menos confirmando o princípio constitucional positivado, como eles mesmos expressam em suas decisões.

Porém, há Ministros que não são totalmente favoráveis ao reconhecimento da saúde irrestrita e do direito de acesso aos medicamentos e tratamentos sem que antes sejam verificadas as condições financeiras do Estado.

É o caso da Ministra Ellen Gracie, conforme sua decisão a respeito:

STF. SUSPENSÃO DE SEGURANÇA Nº 3.073/RN. RELATORA MIN. ELLEN GRACIE. DECISÃO EM: 09/02/2007

O Estado do Rio Grande do Norte, com fundamento no art. 4º da Lei 4.348/64, requer a suspensão da execução da liminar concedida pela desembargadora relatora do Mandado de Segurança nº 2006.006795-0 (fls. 31-35), em trâmite no TJ/RN , que determinou àquele ente federado o fornecimento dos medicamentos Mabithera (Rituximabe) + Chop ao impetrante, paciente portador de câncer, nos moldes da prescrição médica. [...]

A Lei 4.348/64, em seu art. 4º, autoriza o deferimento do pedido de suspensão de segurança para evitar grave lesão à ordem, à saúde, à segurança e à economia públicas. [...]

Verifico estar devidamente configurada a lesão à ordem pública, considerada em termos de ordem administrativa, porquanto a execução de decisões como a ora impugnada afeta o já abalado sistema público de saúde.

Com efeito, a gestão da política nacional de saúde, que é feita de forma regionalizada, busca uma maior racionalização entre o custo e o benefício dos tratamentos que devem ser fornecidos gratuitamente, a fim de atingir o maior número possível de beneficiários.

Entendo que a norma do art. 196 da Constituição da República, que assegura o direito à saúde, refere-se, em princípio, à efetivação de políticas públicas que alcancem a população como um todo, assegurando-lhe acesso universal e igualitário, e não a situações individualizadas. [...]

No presente caso, ao se deferir o custeio do medicamento em questão em prol do impetrante, está-se diminuindo a possibilidade de serem oferecidos serviços de saúde básicos ao restante da coletividade.

Ante o exposto, defiro o pedido para suspender a execução da liminar concedida nos autos do Mandado de Segurança [...] (grifo nosso)

A visão da Ministra é de que o artigo 196 da Constituição refere-se à efetivação de políticas públicas de acesso igualitário a todos os cidadãos e não de forma diferenciada, pois estaria, dessa forma, reduzindo o acesso do restante da coletividade aos serviços de saúde básicos. Assim, está demonstrado que opiniões divergentes sobre o tema existem, e estão dentro do próprio Superior Tribunal Federal.

Para Salazar e Grou, assim como na decisão de Gilmar Mendes, deve haver sempre um tratamento diferenciado para cada caso concreto para a concessão do pedido formulado:

Não se trata de dar ao indivíduo um cheque em branco que, desprezando as escolhas administrativas, lhe permite ter acesso a todo e qualquer tratamento e/ou medicamento, em detrimento do planejamento e organização inicialmente estabelecidos. Extrapolar os itens eleitos pelo administrador para compor a assistência a saúde, somente deverá ser permitido diante das peculiaridades do caso concreto a exigir determinada prestação fora das anteriormente selecionadas. Isso pode ocorrer, por exemplo, diante da raridade da doença em questão, das características do avanço de determinada doença, ou ainda das especificidade de um problema de saúde em um determinado indivíduo[14].  

Não é possível visualizar uma forma do Supremo Tribunal Federal votar alguma decisão no sentido de uniformizar uma política de saúde que limite a análise do judiciário e, consequentemente, a concessão dos medicamentos ou serviços diferenciados aos mais necessitados. Por fim, pode-se recorrer novamente a Salazar e Grou, quando afirmam que a negativa do Judiciário em proteger a saúde e a dignidade dessas pessoas, quando os mesmos batem à sua porta, seria condená-los à morte:

[...] nossa ordem constitucional (acertadamente, diga-se de passagem) veda expressamente a pena de morte, a tortura e a imposição de penas desumanas e degradantes mesmo aos condenados por crime hediondo, razão pela qual não se poderá sustentar – pena de ofensa aos mais elementares requisitos da razoabilidade e do próprio senso de justiça – que, com base numa alegada (e mesmo comprovada) insuficiência de recursos – se acabe virtualmente condenando à morte a pessoa cujo único crime foi o de ser vítima de um dano à saúde e não ter condições de arcar com o custo do tratamento[15].

A Repercussão Geral a ser votada no STF promete ser mais um capítulo deste problema que se torna um verdadeiro jogo de “empurra-empurra” com a negativa de responsabilidades por parte dos entes federativos envolvidos no assunto da saúde.

6. A MULTIPLICAÇÃO DOS PROCESSOS JUDICIAIS PARA SATISFAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE

Diante das políticas públicas de saúde que não abrangem todos os tipos de tratamento e que se tornam cada vez mais omissas aos casos mais urgentes, em muitos casos o cidadão não vê outra saída a não ser a via judicial. Não apenas os usuários do Sistema Único de Saúde estão fadados a tal sorte; mesmo um usuário de Planos de Saúde pode se deparar com a necessidade de utilização de um medicamento de alto custo e não ter qualquer possibilidade financeira de adquiri-lo.

Dessa forma, a cada ano, os valores financeiros gastos pelos entes federativos por força de determinações judiciais que reconhecem a urgência dos casos de saúde e, principalmente, os direitos garantidos constitucionalmente, vêm aumentando de forma considerável.

Nos gráficos a seguir percebe-se claramente a tendência de aumento da quantidade de ações e, consequentemente, dos valores gastos pela União a partir do ano de 2005.

Os dados apresentados referem-se unicamente às ações em que a União constava no pólo passivo e que os gastos saíram dos cofres federais. São informações controladas e cedidas pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (Anexo I). Os dados com número de ações de 2005 a 2007 foram complementados utilizando como fonte a Revista Época em sua Edição de 16/05/2009 que, por sua vez, também utilizou informações do Ministério da Saúde[16].

Ao serem comparados os números de 2008 e 2009, houve aumento de 82% nos valores desembolsados.

Outra comparação, mais atualizada a ser vista, são os gastos da União no período de janeiro a agosto de 2010 em relação ao mesmo período de 2009. Neste mesmo período, houve aumento de 67% nos valores da União para cumprimento dos mandados judiciais.

Há de se destacar que as informações referem-se apenas à compra de medicamentos e não a outros tipos de despesas como tratamentos, internações, etc. Não há no levantamento dados de gastos do Distrito Federal, Estados e Municípios, o que leva a crer, logicamente, que os valores totais, de todos os entes federativos juntos são muito maiores.

7. A RESERVA DO POSSÍVEL COMO MEIO DE DEFESA DOS ENTES FEDERATIVOS NAS AÇÕES JUDICIAIS

Em meio a todos os fatores apresentados até aqui neste estudo, surge a Reserva do Possível. Cabe, inicialmente, a verificação do que venha ser este princípio, conforme muito bem Ana Paula Barcellos o explica:

A expressão reserva do possível procura identificar o fenômeno econômico da limitação dos recursos disponíveis diante das necessidades quase sempre infinitas a serem por eles supridas. [...] para além das discussões jurídicas sobre o que se pode exigir judicialmente do Estado – e em última análise da sociedade, já que é esta que o sustenta –, é importante lembrar que há um limite de possibilidades materiais para esses direitos[17].

Na doutrina, a Reserva do Possível assume duas formas: a fática e a jurídica, apresentadas por Salazar e Grou:

O condicionamento da efetivação dos direitos sociais, econômicos e culturais à dependência de recursos econômicos é que recebe a denominação de Reserva do Possível. Tem-se falado em duas espécies de reserva do possível, a fática e a jurídica. A reserva do possível fática, como sugere a denominação, diz respeito à inexistência fática de recursos, ou seja, o vazio dos cofres públicos. A jurídica, por sua vez, corresponde à ausência de autorização orçamentária para determinado gasto ser levado a cabo[18].

Pois bem, segundo o Princípio da Reserva do Possível, deve existir sempre uma reserva orçamentária para a garantia das necessidades públicas básicas e esta reserva não pode ser afetada para custeio de despesas distintas deste ou daquele cidadão. Encaixando a Reserva do Possível ao tema estudado, pode-se dizer que não poderia ser afetado o orçamento, já deficitário, em razão do fornecimento de um medicamento de alto custo (geralmente fora da Relação Nacional de Medicamentos) para uma única pessoa.

É com base no argumento, de que não há recursos suficientes para o custeio da determinada despesa descrita na ação, que os entes federativos (quando acionados) apegam-se como meio de defesa. Para eles, caso forneçam o determinado medicamento, tratamento ou qualquer outra forma de despesa, estarão impedindo que o restante da população tenha acesso a pelo menos os serviços básicos necessários.

Como já visto em diversas decisões acima, o argumento não é geralmente aceito pelos juízes das ações. Mas, há juristas que defendem o fortalecimento da Reserva do Possível como forma de moralização da administração pública e do fornecimento básico de serviços essenciais de saúde.

Contra tal corrente, Paulo Henrique Portela cita com muita propriedade o jurista Kildare Carvalho:

É preciso ponderar, no entanto, que o princípio da reserva do possível não se reveste do caráter absoluto que alguns juristas pretendem atribuir-lhe, à consideração principal de que, sendo a saúde um direito que se relaciona com a garantia da vida e da dignidade humana, pertence ao Judiciário, no âmbito do controle do devido processo legal, de cunho substantivo, impedir que seja violado por meio de qualquer processo, por mais razoável que seja, e que fique à mercê dos poderes Legislativo e Executivo. Caso contrário, a reserva do possível significaria: a) a total desvinculação jurídica do legislador quanto à dinamização dos direitos sociais constitucionalmente consagrados; b) a ‘tendência para o zero’ da eficácia jurídica das normas constitucionais consagradoras dos direitos sociais; c) a gradualidade com dimensão lógica e necessária da concretização dos direitos sociais, tendo sobretudo em conta os limites financeiros; d) a insindicabilidade jurisdicional das opções legislativas quanto à densificação legislativa das normas constitucionais reconhecedoras de direitos sociais[19].

A judicialização da saúde é um tema recorrente, importante e que provavelmente sempre existirá. Somente o judiciário é quem pode decidir sobre quais direitos poderão ser sopesados: o direito à saúde (e à vida) ou os parâmetros orçamentários, sejam eles da União, Estados ou Municípios.

Não pode existir na Reserva do Possível uma forma de tornar legítima a negligência do poder público para o que ocorre rotineiramente em casos especiais. Quando a pessoa necessitada procura os órgãos de saúde em busca de auxílio para custeio de despesas de alto custo, sejam elas para compra de medicamentos, tratamentos e internações, geralmente há a negativa com base na falta de recursos. Mesmo que não saibam, administrativamente, o princípio da Reserva do Possível está sendo aplicada pelos administradores dos órgãos de saúde.

8. A RESERVA DO POSSÍVEL E OS DIREITOS FUNDAMENTAIS

Os direitos fundamentais são divididos em cinco grupos distintos (art. 5º ao 17) da Constituição Federal: direitos individuais e coletivos, direitos sociais, direitos de nacionalidade, direitos políticos e direitos relacionados à existência, organização e participação em partidos políticos[20].

Dentre os direitos sociais está o Direito à Saúde, previsto no artigo 6º da Constituição Federal. Dentre os direitos individuais estão, como por exemplo, o Direito à Vida (art. 5º, caput), à Liberdade (art. 5º, caput) e à Dignidade (art. 1º, III).

Surge na doutrina atual a necessidade de instituição de um “mínimo existencial”, que seria um elemento constitucional essencial pelo qual deve ser garantido um conjunto de necessidades básicas do indivíduo. Certamente, o acesso à saúde de forma digna está inserido no mínimo existencial, o que deve ser garantido pelo Estado.

Em colisão com os direitos fundamentais, mais precisamente os direitos sociais e individuais, está o Princípio da Reserva do Possível. Este princípio, ao levar em consideração as diretrizes orçamentárias para atendimento das políticas básicas já orçadas, não leva em consideração o direito individual à saúde, garantido como direito social fundamental. Não leva em consideração a dignidade da pessoa, garantida como direito individual fundamental.  

Para Andreas J. Krell, a teoria que defende a aplicação da Reserva do Possível sobre os direitos sociais, representa uma adaptação de criação da jurisprudência constitucional alemã, que vem sustentando que os direitos subjetivos à prestação material de serviços públicos pelo Estado estão condicionados à disponibilidade de recursos financeiros e que, por sua vez, as decisões acerca desta disponibilidade ficam a cargo dos governos e parlamentos[21].

E, ainda, Krell complementa que é preciso tomar cuidado com os conceitos constitucionais transplantados. O Brasil faz parte de contexto socioeconômico e cultural completamente diferente do europeu. A transferência mal conduzida do conceito de Reserva do Possível implicaria a adoção de solução estrangeira que não guarda coerência com a realidade e as necessidades da sociedade brasileira[22].

Por sua vez, Américo Bedê Freire Júnior destaca:

Será que é possível falar em falta de recursos para a saúde quando existem, no mesmo orçamento, recursos com propaganda do governo? Antes de os finitos recursos do Estado se esgotarem para os direitos fundamentais, precisam estar esgotados em áreas não prioritárias do ponto de vista constitucional e não do detentor do poder[23].

Como já verificado no decorrer do estudo, a tendência do judiciário brasileiro é de reconhecimento dos direitos fundamentais estampados na Constituição e nas leis infraconstitucionais que regulam a saúde. Há, sim, a necessidade de estudo de cada caso concreto.

O Ministro Celso de Melo se pronunciou da seguinte forma sobre a utilização da Reserva do Possível frente aos direitos fundamentais:

[...] não se mostrará lícito, no entanto, ao Poder Público, mediante indevida manipulação de sua atividade financeira e/ou político-administrativa, criar obstáculo artificial que revele o ilegítimo, arbitrário e censurável propósito de fraudar, de frustrar e de inviabilizar o estabelecimento e a preservação, em favor da pessoa e dos cidadãos, de condições mínimas de existência [...] a cláusula da reserva do possível, ressalvada a ocorrência de justo motivo, não poderá ser invocada, pelo Estado, com a finalidade de exonerar-se do cumprimento de suas obrigações constitucionais, notadamente quando, dessa conduta governamental negativa, puder resultar nulificação ou, até mesmo, aniquilação de direitos constitucionais impregnados de um sentido de essencial fundamentalidade.

(ADPF 45/DF, Rel. Min. Celso de Mello, Informativo nº 345, 2004, vide também o RE 436996/SP).

É certo de que deve haver sempre um estudo do caso concreto, pois se tornaria impossível o fornecimento de tratamentos de alto custo a todo e qualquer cidadão brasileiro que necessite de um tratamento diferenciado. O que não se pode deixar é de analisar os casos fáticos, até mesmo administrativamente.

A Constituição impõe como obrigação do Estado o reconhecimento dos direitos fundamentais em forma de políticas públicas voltadas ao bem estar da pessoa.

Konrad Hesse ao defender a força normativa da Constituição expressa que:

Embora a Constituição não possa, por si só, realizar nada, ela pode impor tarefas. A Constituição transforma-se em força ativa se essas tarefas forem efetivamente realizadas, se existir a disposição de orientar a própria conduta segundo a ordem nela estabelecida [...] [24].

No atual ordenamento jurídico brasileiro, o fato de haver uma Constituição que zela pelos direitos fundamentais do cidadão, não há de prevalecer o princípio econômico sobre o social, mesmo que este princípio social (de Direito à Saúde) seja invocado em uma ação judicial para proteção do direito de uma única pessoa que necessita do apoio do Estado.

9. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Assunto extremamente complexo por envolver direitos fundamentais como o direito à vida e o direito à dignidade humana, a busca forçada do cidadão pelo acesso à saúde assume contornos sempre preocupantes e é cada vez mais discutido pelos meios de comunicação.

A ineficiência das políticas públicas voltadas para o atendimento do direito social à saúde se torna evidente quando são apresentados os números de ações judiciais, cada vez mais crescentes e, claro, as condições precárias do atendimento nos hospitais públicos.

Segundo informações do “Relatório de Financiamento de Sistemas de Saúde: O Caminho para Cobertura Universal”, da Organização Mundial de Saúde (OMS), entre 20% e 40% dos investimentos em saúde em todo o mundo são desperdiçados[25].

O estudo da atuação do judiciário na efetivação do direito à saúde traz à tona, além da comprovação da ineficácia das políticas públicas para atender os direitos constitucionalmente protegidos, preocupações de cunho técnico e econômico.

Deve haver a possibilidade de se estudar cada caso com sua particularidade para que não se condene à morte as pessoas que realmente necessitam de tratamento diferenciado dos demais e não podem arcar com os altos custos.

Ao mesmo tempo, os juízes responsáveis pelos casos relacionados à saúde devem ter o mínimo de apoio técnico possível. Seja por meio de comitês técnicos de apoio, formados por médicos especialistas, farmacêuticos entre outros profissionais, ou até mesmo por opiniões individuais de especialistas que devem estudar as evidências e provas carreadas ao processo e apresentarem seus pareceres. Somente assim o juiz julgará com maior certeza e convicção de que está tomando a melhor decisão.

Com o aumento das ações judiciais deve-se tomar o cuidado para que não se banalize o acesso ao judiciário sob o risco de haver, por exemplo, ações judiciais que serão utilizadas para desrespeitar as filas de transplantes sem critérios de riscos iminentes ou para receberem medicamentos e tratamentos de alto custo sem a real necessidade demonstrada. Novas posturas no judiciário para dificultar as decisões favoráveis aos pedidos feitos nestas ações podem ocorrer como forma justamente de impedir que tal banalização possa acontecer.

As considerações retiradas de decisões judiciais, inclusive do STF, de que o direito à saúde integral é subjetivo público, corroboram para o fato de que não há, pelo menos em uma visão próxima de futuro, um caminho diferenciado para a obtenção desse direito em casos especiais. Ou seja, o judiciário continuará a analisar os casos individualmente, uma vez que os orçamentos para a saúde são escassos, não havendo a possibilidade de atender a todos de forma integral e com despesas elevadas.

Há de se pensar futuramente, talvez, em critérios distributivos para os recursos à saúde. Critérios estes que permitiriam a disponibilização de valores variáveis de acordo com as necessidades de cada cidadão. Esta seria uma forma de atender, com maior agilidade, a quem do contrário teria somente o judiciário como forma de apoio.

É em meio a tantos fatores de análises a serem realizadas, de princípios constitucionais e infraconstitucionais expostos no presente estudo, é que se vê o quão importante é tal discussão. As políticas públicas de saúde são cada vez mais questionadas e a vontade política não se mostra a favor de mudar o cenário atual.

No sentido oposto ao reconhecimento dos direitos fundamentais garantidos na Constituição Federal está o princípio da Reserva do Possível. A Reserva do Possível determina a observância dos fatores orçamentários para garantia de políticas públicas e que a retirada de determinado valor para pagamento de despesas de uma única pessoa compromete o orçamento já limitado, deixando, assim, de atender à coletividade.

Com a argumentação orçamentária, a Reserva do Possível se colide diretamente com o direito à vida, com o direito social de integralidade do acesso à saúde e com o direito individual de dignidade da pessoa humana. Tal argumentação, geralmente, não é reconhecida como legítima pelo judiciário.

As dúvidas principais ainda perduram e devem ser amplamente debatidas. Não se pode deixar de analisar que a efetivação do direito à saúde é dependente dos recursos econômicos, o que leva a uma consideração importante: para se privilegiar o custeio dos remédios e tratamentos de alguns, serão utilizadas verbas de uma coletividade.

Finaliza-se o estudo com a convicção de que algo deve ser feito urgentemente, pois até mesmo as ações judiciais tornam-se insuficientes para o atendimento de forma rápida ao cidadão que necessita de atendimentos e medicamentos especiais. As garantias constitucionais devem ser confirmadas pelo Estado e o direito social à saúde, que é uma forma direta de cuidar do bem maior que é a vida, deve ser efetivamente disponibilizado à população.

10. REFERÊNCIAS

ALEXANDRINO, Marcelo. PAULO, Vicente. Direito Constitucional Descomplicado. Niterói - RJ: Impetus, 2007.

ANVISA, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medicamentos. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME. Disponível em: Acesso em: 17/11/2010.

ARAÚJO, Luiz Alberto David. Curso de direito constitucional. 12ª. Ed. São Paulo: Saraiva, 2008.

ÁVILA, Humberto. Teoria dos Princípios: Da definição à aplicação dos princípios jurídicos. 8ª Edição. São Paulo: Malheiros Editores, 2008.

BARCELLOS, Ana Paula. A Eficácia Jurídica dos Princípios constitucionais. O Princípio da Dignidade da Pessoa Humana. 2ª ed. Rio de Janeiro: Renovar, 2002.

FREIRE JÚNIOR, Américo Bedê. O Controle Judicial de Políticas Públicas. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2005.

FNS, Fundo Nacional de Saúde. Apresentação. FNS. Disponível em: . Acesso em 19/11/2010.

HESSE, Konrad. Tradução Gilmar Ferreira Mendes. A Força Normativa da Constituição. Porto Alegre: Fabris Editor, 1991.

KRELL, Andreas J. Os Direitos Sociais e Controle Judicial no Brasil e na Alemanha. Os (Des)Caminhos de um Direito Constitucional “Comparado”. Porto Alegre: Sérgio Antonio Fabris Editor, 2002.

OMS, Organização Mundial da Saúde. Constituição da Organização Mundial da Saúde (OMS/WHO) – 1946. USP. Disponível em: < http://www.direitoshumanos.usp.br/index.php/OMS-Organização-Mundial-da-Saúde/constituicao-da-organizacao-mundial-da-saude-omswho.html> Acesso em: 18/11/2010.

OMS, Organização Mundial da Saúde. Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2002-2005. Publicado em 2002. Domínio Público. Disponível em: . Acesso em: 02/11/2010.

OMS, Organização Mundial de Saúde. Informe sobre la salud en el mundo 2010. OMS. Disponível em: Acesso em: 22/11/2010.

PORTELA, Paulo Henrique Gonçalves. Direito Internacional Público e Privado. 2ª ed. Rev. ampl. e atual. - Salvador: Juspodivm: 2010.

REVISTA ÉPOCA, Supremo vai decidir se o Estado deve assegurar remédios caros para todos. Reportagem de Cristiane Segato. ÉPOCA. Edição de 16/05/2009. Disponível em: . Acesso em 13/11/2010.

SALAZAR, Andrea Lazzarini. GROU, Karina Bozola. A Defesa da Saúde em Juízo. Teoria e Prática. São Paulo: Verbatim, 2009.

SAUDE, Portal da Saúde. Portaria nº 971. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC). Saúde. Disponível em: . Acesso em: 02/11/2010.

SILLOTO, Ana Elise Machado. ZANOTTI, Elen Sacchi. MONTEIRO, Natália Dias. O que é Medicina Complementar Alternativa? Naturologia. Disponível em: Acesso em: 15/11/2010.

SILVA, José Afonso da. Curso de Direito Constitucional Positivo. 26ª ed. São Paulo: Malheiros, 2006.

STF, Supremo Tribunal Federal. Processos, Acompanhamento Processual. Recurso Extraordinário nº 566.471-6. STF. Disponível em: . Acesso em: 15/11/2010.

STF, Supremo Tribunal Federal. Processos, Acompanhamento Processual.                         STA 175 AGR.       STF. Disponível em: . Acesso em: 14/11/2010.

 11. ANEXO I

Folha 1 – Slide de Apresentação cedido pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde com dados de ações judiciais contra a União, (por mês) dos anos de 2008 e 2009.  

Folha 2 – Planilha com dados cedida pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde com gastos financeiros da União em cumprimento de determinações judiciais para compra de Medicamentos, (por mês) no período de janeiro de 2005 a agosto de 2010.   

Folha 1

Folha 2