FERNANDO DUARTE LEOPOLDO E SILVA

FUNDAMENTOS MÉDICOS E JURÍDICOS DO ATENDIMENTO AO ABORTO

São Paulo

- 2008-

FERNANDO DUARTE LEOPOLDO E SILVA

FUNDAMENTOS MÉDICOS E JURÍDICOS DO ATENDIMENTO AO ABORTO

Monografia apresentada à

Escola Paulista de Direito como

exigência parcial para obtenção do Título

de especialista em Direito Médico

São Paulo

- 2008-

Ao meu pai,

com saudade.

Exemplo de vida e de profissional.

Grande guerreiro.

Pena não aguardar a conclusão

deste trabalho.

“O aborto é uma manifestação desesperada das

dificuldades da mulher para realizar uma opção

livre e consciente na procriação e uma forma

traumática de controle da natalidade. Mesmo numa

consideração não religiosa, o aborto é um signo de uma

rendição, nunca uma afirmação de liberdade”

Franklin cunha

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO

1  ABORTO

1.1   CONCEITO MÉDICO

1.2   CONCEITO MÉDICO-LEGAL

2  CLASSIFICAÇÃO         

2.1  CLASSIFICAÇÃO MÉDICA

2.2  CLASSIFICAÇÃO LEGAL

3  ETIOLOGIA

3.1  CAUSAS DE ABORTO ESPONTÂNEO

3.2  CAUSAS DE ABORTO PROVOCADO

3.3  MÉTODOS ABORTIVOS E COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS

4  PANORAMA NO BRASIL

5  ASPECTOS LEGAIS

5.1  OBJETIVIDADE JURÍDICA

5.2  LEGISLAÇÃO

5.3  CONTEXTO LEGAL

5.4  ELEMENTOS DO CRIME

6  FINALIDADE DA PERÍCIA

7  ATENDIMENTO MÉDICO E MÉDICO-LEGAL

7.1  ANAMNESE

7.2  EXAME FÍSICO GERAL

7.3  EXAME FÍSICO ESPECIAL

7.3.1  Mamas

7.3.2  Abdome

7.3.3  Tórax

7.3.4  Genitais

7.4  SINAIS DE TRABALHO DE PARTO

7.5  EXAME DO ABORTO

8  EXAMES COMPLEMENTARES

8.1  LABORATORIAIS

8.2  ANÁTOMO-PATOLÓGICO

8.3  IMAGEM

9  DIAGNÓSTICO

9.1  DIAGNÓSTICO DA REALIDADE DO ABORTAMENTO

9.2  DIAGNÓSTICO DO TEMPO DE GESTAÇÃO

9.3  DIAGNÓSTICO DA ÉPOCA DA PROVOCAÇÃO DO ABORTO

10  CONDUTA MÉDICO-PERICIAL

11  LAUDO MÉDICO-LEGAL

11.1  PREÂMBULO

11.2  QUALIFICAÇÃO

11.3  HISTÓRICO

11.4  DESCRIÇÃO

11.5  DISCUSSÃO

11.6  CONCLUSÃO

11.7  RESPOSTAS AOS QUESITOS

CONCLUSÃO

REFERÊNCIAS

RESUMO

            O presente trabalho tem o objetivo de apontar os principais pontos relacionados ao aborto no Brasil. Esclarece as diferenças conceituais entre a Medicina e o Direito (ou a Medicina Legal), destacando as principais causas e meios utilizados para prática do aborto, bem como suas complicações.

            À partir da solidificação dos conceitos e breve panorama nacional, o autor lida com os aspectos do atendimento médico-assistencial e pericial, traçando direttrizes a serem seguidas pelo médico assistente e pelo perito, no sentido de uniformizar o atendimento e torná-lo o mais abrangente possível, oferecendo a maior gama possível de elementos para que a autoridade policial ou judiciária possa formar seu juízo de valor.

            Finalmente, descreve a finalidade de cada uma das partes da estrutura do Laudo Médico-legal, de forma a orientar o médico perito na sua atividade diária.

INTRODUÇÃO

O aborto representa um dos principais motivos de atendimento nos hospitais. Pode ocorrer espontaneamente ou não. O aborto natural apresenta importância médica não só pela freqüência com que ocorre, mas por apresentar riscos de complicações, sobretudo hemorragia aguda. Os casos provocados, entretanto, são potencialmente mais perigosos, tanto pelo sangramento quanto pelo favorecimento a infecções graves e outras complicações menos comuns.

Até meados do século XIX o aborto era permitido em muitos países do primeiro mundo,. No entanto, movimentos anti-aborto conseguiram mudar a legislação, justificando-se pelos perigos clínicos da prática e pelo fato do nascituro já ser considerado um ser humano. Com o desenvolvimento das técnicas cirúrgicas, emprego de antibióticos, melhoria das condições higiênico-sanitárias e hospitalares, a prática do aborto passou a ser segura e, por essa razão, as correntes contra o aborto passaram a fundamentar suas idéias na questão moral e nos direitos do nascituro. No Brasil, o aborto é proibido por lei e execrado pelo Código de Ética Médica. ¹

            O aborto provocado é um indicador da falência do sistema de saúde. No Brasil as altas taxas de aborto e mortes maternas dele decorrentes são conseqüências da dificuldade de acesso à assistência básica de saúde, em especial ao Planejamento Familiar. Em nosso meio, não é raro encontrarmos pacientes que já se submeteram à prática do aborto por mais de uma vez. Infelizmente, em algumas regiões do país, o aborto criminoso é tido como método contraceptivo.

            O número de mortes decorrentes de complicações do aborto está diretamente relacionado à qualidade técnica empregada para produzi-lo. Isto porque uma vez que a lei o proíbe, em geral os procedimentos são feitos clandestinamente e em condições absurdamente precárias.²

                O aborto ainda é amplamente praticado através de meios inadequados que podem causar lesões irreversíveis e até a morte da mulher. O risco de morte é potencializado pelo constrangimento da mulher em procurar um serviço de saúde após a prática o que impede o início precoce do tratamento das complicações. Na realidade, muitas vezes a mulher esconde a situação da própria família, tanto pela vergonha quanto pelo medo de sofrer retaliações da sociedade ou da autoridade policial. Por essas razões, os números estatísticos são meras estimativas, sendo óbvia a sub-notificação. ³

            Neste texto, buscamos solidificar as bases jurídicas e a assistência nos casos de aborto, apresentando uma proposta de atendimento que atenda às necessidades da paciente e da justiça, fiel representante da sociedade.

1. ABORTO

1.1      CONCEITO MÉDICO

A Organização Mundial da Saúde define abortamento como sendo a interrupção da gestação antes de 20-22 semanas ou com peso inferior a 500 gramas. Subclassifica ainda em precoce, quando ocorre até 12 semanas e tardio quando entre 12 e 20-22 semanas. ⁴

Quando o tempo de gravidez é desconhecido deve-se considerar o peso ou ainda o limite de 16 cm de comprimento, aceito por alguns autores. ⁵

            A ciência médica distingue o termo aborto de abortamento. Para a Medicina, abortamento é o processo de perda do produto conceptual, enquanto que aborto é o próprio produto da concepção.

Cabe alertar que o produto da concepção não é apenas o feto, mas também a placenta, membranas amnióticas e cordão umbilical.

            Quando ocorre óbito fetal após as 20-22 semanas, chamamos de Óbito Fetal Intra-útero, sendo sua expulsão o parto de um natimorto. Se o feto inviável, porém com mais de 20-22 semanas, nascer com vida e falecer em seguida, falasse em parto prematuro e não em aborto.

Caldas Aulete define abortamento como sendo a ação de abortar e aborto como sendo o efeito da ação de abortar.¹¹

1.2 CONCEITO LEGAL

Coelho e Jarjura, renomados médicos-legistas do Estado de São Paulo, definem aborto como sendo a interrupção da prenhez, com a morte do produto, haja ou não expulsão, qualquer que seja o seu estado evolutivo, desde a concepção até o parto. ⁶

A palavra aborto é derivada de “ab-ortus”, que significa privação do nascimento. ¹

A legislação, ao contrário da medicina, não define tempo limite para a ocorrência de aborto, aceitando a denominação desde a concepção até o termo.

Brandão afirma que o abortamento consiste, em essência, na morte do concepto antes de sua viabilidade. Quando provocado dolosamente, tipifica o crime de aborto, tratado nos artigos 124º e seguintes do Código Penal Brasileiro. ⁷

Flamínio Fávero define abortamento como a interrupção da gravidez antes do termo normal, com morte do embrião, sendo indiferente sua expulsão ou não, assim como a viabilidade do produto sobre o qual incidem as manobras. ¹¹

2. CLASSIFICAÇÃO

            2.1 MÉDICA

A Medicina classifica o abortamento conforme ao tempo em que ocorre, as características do colo uterino, quanto a presença de infecção e ainda quanto a eliminação total, parcial ou não eliminação do embrião e dos anexos.

Quanto ao tempo em que ocorre o aborto ele pode ser definido como precoce (até 12 semanas de gestação) ou tardio (de 12 a 20 semanas). De maneira diversa ao Direito, quando ocorre a morte intra-útero após 20 semanas de gestação os médicos já não falam em aborto mas sim em óbito fetal intra-útero (OFIU). Da mesma forma, o nascimento antes de 20 semanas, ainda que vivo, é aborto e após esse período, parto prematuro, ainda que o recém-nascido evolua a óbito poucas horas depois (neomorto). Ao nascido sem vida após as 20 semanas denomina-se natimorto.

            Para que ocorra a eliminação do aborto é necessário que o colo uterino se dilate permitindo sua expulsão. Assim, quando a mulher apresenta sangramento e dilatação cervical, ainda que por hora persista a atividade cardíaca fetal, fala-se em aborto inevitável. Entretanto, existem situações em que há sangramento sem cervico-dilatação. A estes chamamos de abortamento evitável ou ameaça de abortamento.

            Uma das complicações potencialmente fatais do abortamento é a infecção.Quando há sinais de infecção denomina-se o aborto infectado. Por outro lado, na ausência de sinais e sintomas infecciosos simplesmente não se classifica quanto a este fator ou fala-se em abortamento asséptico.

Ocorrendo a eliminação completa do embrião e dos anexos (membranas, placenta) configura-se o abortamento completo. Se a expulsão for parcial, temos o abortamento incompleto. Pode ocorrer, no entanto, de não haver a eliminação espontânea do produto conceptual em até trinta dias após a morte do embrião. Falamos então em aborto retido.

2.2 LEGAL

Do ponto de vista legal, o aborto pode ser classificado como natutal (espontâneo) ou provocado.

     O aborto espontâneo é aquele em que o próprio organismo se encarrega de realizá-lo, independe da vontade da mulher. Caracteriza-se pela inviabilidade natural do concepto e sua morte devido a diferentes fatores etiológicos. Observa-se que o filho é desejado, mas ocorre a interrupção da gestação por fatores impeditivos da própria natureza, sem participação da vontade. ¹

            O aborto provocado é aquele feito intencionalmente, ocasionando, então, a morte do feto por vontade da própria gestante e/ou de outrem. Subclassifica-se em legal ou criminoso.   

      Aborto legal é aquele que se enquadra em situações previstas e amparadas pela lei. Atualmente, no Brasil, apenas duas situações são consideradas legais: gravidez decorrente de estupro e quando este é o único meio de salvar a vida da gestante. Na primeira situação fala-se em aborto sentimental, moral ou humanitário. A segunda situação configura o chamado aborto terapêutico.

A lei não define tempo de gravidez, permitindo que nessas situações a gravidez seja interrompida a qualquer tempo de sua evolução (ovo, embrião ou feto).

No aborto sentimental o perigo deve ser real e não presumível por prognósticos. A lei oferece amparo ao aborto em situações, por exemplo, de gestação ectópica, câncer de colo uterino, formas graves de diabete, cardiopatia grave, nefropatia severa, insuficiência hepática. Instalado o perigo iminente não há necessidade de autorização judicial, pois a demora poderia caracterizar negligência, imprudência ou omissão de socorro. O médico deve dar ciência à gestante e à família. A questão deve ser discutida e assinada por pelo menos mais dois médicos, p.ex. anestesista e diretor clínico.³

Ainda nesses casos, é mister a autorização expressa e formal da gestante ou de seu representante legal para que se proceda a prática do aborto. O procedimento poderá ser realizado sem o consentimento como medida de absoluta exceção.

Não é absurdo ressaltar que mesmo o aborto legal somente pode ser efetuados por médico devidamente habilitado. ^1,3

No caso de estupro (conjunção carnal mediante violência física ou grave ameaça) é permitido o aborto. Em geral há outras lesões associadas e frequentemente há sinais de asfixia. Mesmo na ausência de sinais típicos, a violência pode ser presumida no caso da vítima ser menor de 14 anos, alienada ou débil mental, desde que isso seja de conhecimento do autor, ou ainda se a vítima for incapaz de oferecer resistência contra o agressor.³

       Além do aborto provocado – legal, há o aborto acidental, ou seja, aquele decorrente de um traumatismo acidental, por exemplo, atropelamento, queda de escada, acidente motociclístico. O aborto decorrente de acidente também não configura crime.

Qualquer outra prática diversa das duas previstas pelo Código Penal Brasileiro e de acidentes é considerado crime. Portanto, o aborto eugênico, econômico, social ou estético são práticas criminosas.^1,3

3. ETIOLOGIA

3.1 CAUSAS DE ABORTO ESPONTÂNEO

            O abortamento espontâneo pode ter diversas etiologias.

As alterações genéticas, em especial as translocações balanceadas, são as principais responsáveis pelos abortamentos espontâneos que ocorrem até a 12ªsemana de gestação. As modificações genéticas podem determinar alterações químicas no óvulo, as quais serão precursoras de alterações na vascularização placentária e, por conseguinte, aborto.¹

O óvulo também pode sofrer alterações pela ação de agentes tóxicos (intoxicação exógena), por infecções e por distúrbios metabólicos. ¹

Alterações anatômicas côo malformações uterinas, vícios de posição do útero, miomas, septos uterinos, sinéquias (aderências), pólipos, incompetência cervical e doenças endometriais são outros fatores etiológicos. As causas habitualmente vistas como alterações anatômicas, em geral, se correlacionam com o abortamento de repetição, isto é, aquele que ocorre por mais de duas gestações consecutivas. ^1,8

O Corpo Lúteo é a estrutura ovariana responsável pela produção de progesterona até a 12ª semana de gravidez. A progesterona, por sua vez, é responsável pela sustentação da gestação até este período por ser a principal responsável pela maturação do endométrio. Na chamada Insuficiência do Corpo lúteo, a produção deste hormônio é deficiente ou mesmo ausente. Consequentemente, o endométrio não sofre maturação e é incapaz de supotar a nidação (implantação) e desenvolvimento do embrião. ⁸

            As infecções maternas por agentes como a Chlamydia tracomatis, Citomegalovírus, Toxoplasma gondii, Mycoplasma hominis e Listeria monocytogenes, foram relacionadas ao aborto. ⁸

A investigação da presença de auto-anticorpos maternos associados ao aborto recorrente tem adquirido importância crescente, principalmente no que se refere aos anticorpos antifosfolípides. ⁸

3.2 CAUSAS DE ABORTO PROVOCADO

A baixa renda per capita, o alto custo de vida e o preço cada vez mais alto da educação são alegações freqüentes no estudo da causas determinantes do aborto. 

Verificamos uma maior incidência de abortos provocados nas populações menos abastadas e ainda nas classes economicamente mais favorecidas quando ocorrem momentos de crise econômica. Assim, a natalidade eventualmente diminui à custa do aumento do número de abortos e não da maior adesão a métodos contraceptivos, como deveria se esperar que fosse.

            Nas populações mais pobres também é maior o número de relações extraconjugais o que leva à mulher a provocar o aborto. O mesmo ocorre com a chamada mãe solteira.

            A jurisprudência não admite a defesa da honra pessoal quando a gravidez é decorrente de relação sexual consciente e voluntariamente desejada. Portanto, em todas as situações acima descritas está configurado o crime de aborto.

            Outras mulheres alegam procurar o aborto por questões estéticas pois acreditam que a gravidez determina o envelhecimento e deformidade da mulher. Alguns autores citam ainda o medo das dores do parto, o que é absolutamente inconcebível uma vez que as dores do aborto são tão intensas quanto as dores do parto, além de somarem-se aos traumas psicológicos. ¹

            O chamado aborto eugênico, que se fundamenta na preservação da qualidade de vida da gestante em detrimento do feto com provada má-formação congênita, não é aceita pelo texto legal brasileiro, motivo pelo que deve ser classificado, na realidade como aborto criminoso.¹⁰

3.3 MÉTODOS ABORTIVOS E COMPLICAÇÕES CORRELACIONADAS

   Os métodos abortivos podem ser os mais variados: químicos, medicamentosos, por indução, físicos, cirúrgicos e psíquicos. A variedade de formas buscada para a prática do aborto aumenta os riscos à integridade física e psicológica da gestante além de poder determinar sua morte de forma direta ou não, imediata ou não. As principais complicações são perfuração uterina e de outros órgãos, formação de aderências, esterilidade, infecção, sepses, hemorragias, coagulopatias, intoxicação hídrica, parada cardíaca por reflexo vagal (morte por inibição), embolia aérea e óbito.

As principais complicações, tanto em freqüência quanto pelo risco de morte, são a hemorragia e a infecção.

            Os métodos químicos se dão pelo uso de substâncias inorgânicas como o fósforo, arsênico e mercúrio ou orgânicas, como o princípio ativo de algumas plantas, que podem matar o produto da concepção por perigosa intoxicação das gestantes, muitas vezes, colocando em risco a própria vida, agindo, portanto em todo o   organismo da mulher, provocando, por toxicidade, o deslocamento do ovo, seguido do aborto. As substâncias químicas mais utilizadas para fins abortivos são: fósforo amarelo, arsênico, ingestão de mercúrio, antimônio, esporão de centeio, quinina, apiol, jalapa, ópio, estricnina, álcool, óleo de Sabina, chumbo, ferro, cobre, dentre outros.  Substâncias orgânicas animais, como cantáridas e pituitrina também foram usadas. Todas estas substâncias causam intoxicação da gestante. ^1,2,11

            A intoxicação exógena por determinados agentes químicos pode determinar alterações da coagulação sangüínea, com hipofibrinogenemia. Conseqüentemente, a gestante apresenta graves hemorragias o que pode levar a choque hemorrágico e morte.

            Os métodos medicamentosos ou farmacológicos são utilizados por alguns médicos em situações específicas como por exemplo o aborto retido, situação em que ocorre morte do concepto sem que ocorra sua expulsão naturalmente.. São utilizadas, por exemplo, prostaglandinas, que determinam a contração da musculatura lisa do miométrio, provocando a expulsão do concepto. Podem ser utilizadas endovenosamente, por via oral, vaginal ou retal. ^1,2

O Misoprostol (Citotec®) inicialmente era utilizado para tratamento de úlceras gastroduodenais porém à partir da observação de que mulheres grávidas em uso da medicação evoluíam com aborto, passou a ser utilizado com tal finalidade, tanto no meio terapêutico como no meio criminoso. ²

            No meio médico, além do misoprostol, utiliza-se  ainda a Oxitocina, substância capaz de estimular a contração uterina. De forma isolada ou associada, podem ser utilizados estrógenos, progestágenos, curetagem e vácuo-aspiração. Antigamente utilizava-se a laminaria, alga que colocada no canal cervical absorve o conteúdo hídrico local e aumenta de tamanho provocando a dilatação do canal cervical. ⁴ Alguns centros têm voltado a usar a laminaria para indução do parto.

O aborto pode ainda ser induzido por punção da cavidade uterina por agulha de 1,5 a 2 mm de diâmetro interno visando a extração de líquido amniótico. O agente injeta um volume de solução glicosada a 50% ou de cloreto de sódio a 20% igual ao retirado, desde que não exceda 200 ml. O tempo médio de latência desde a injeção até a ocorrência de aborto é de 36,5 horas, com limites entre 7 a 114 horas, conforme os diferentes autores. Vale ressaltar que a via de acesso pode ser também a vaginal. A solução hipertônica salina causa contrações extremamente fortes, com risco de rotura uterina, além de predispor a outras complicações como retenção placentária e hemorragias, arritimia, embolia.

            Outras substâncias podem determinar a falta de contração do miométrio (parede uterina), com perda sangüínea substancial e potencialmente fatal. É o fenômeno conhecido por atonia uterina. Nestas circunstâncias, freqüentemente é necessário intituir-se transfusão de sangue, uso de drogas que promovem a contração uterina e até a realização de histerectomia (retirada do útero).

            Há relatos de utilização de agentes físicos como o calor ou a eletricidade diretamente sobre o abdômen grávido. Os métodos mecânicos térmicos são as bolsas de água quente, cataplasmas, que podem causar congestão pélvica e consequentemente o aborto. Já o elétrico seria a passagem de corrente elétrica pelo útero. ¹¹

Os meios mecânicos ainda são usados com determinada freqüência, principalemnte nas camadas populares incultas e paupérrimas. Os mecânicos indiretos atuam à distância do aparelho genital, por exemplo sucção dos mamilos, sangrias, banhos, escalda-pés, exercícios extenuantes, queda. Os diretos atuam por pressão sobre a parede uterina, traumatismos da vagina, do colo ou do ovo. São exemplos de meios abortivos mecânicos as agulhas de tricô, talos da mamona, varetas de bambu, penas de ganso, sondas, duchas, dentre outras. Estes métodos apresentam um maior risco de causar aborto incompleto, isto é a não eliminação ou eliminação parcial do produto conceptual (feto e placenta), tornando imperativa a intervenção médica no sentido de salvaguardar a vida da mulher.  ^1,11

            Traumatismos violentos aplicados diretamente sobre o abdômen grávido, ou em outras regiões do corpo, até extragenitais, podem provocar a interrupção endo-uterina da gravidez, apesar de não freqüente. É o caso dos acidentes e violência doméstica, por exemplo. No entanto, não raramente nos deparamos com gestantes que foram atropeladas ou sofreram queda de alturas significativas sem que desenvolvessem qualquer alteração gestacional.  ^1,4

            Nas formas mecânicas de aborto, podem ocorrer graves lesões locais, como perfurações uterinas, das alças intestinais e bexiga. Com a rotura desses órgãos, ocorre contaminação da cavidade peritoneal e conseqüente infecção (pelviperitonite), que por sua vez é potencialmente fatal quando não feito diagnóstico precoce, fato bastante comum.

            A perfuração do útero é mais comum quando é usado o histerômetro (instrumento que mede a cavidade uterina), a colher de curetagem ou o aspirador, porém mesmo em mãos experientes e em procedimentos legalmente aceitos pode ocorrer este acidente, sobretudo com o histerômetro.      O útero grávido é mais fino,  podendo ser perfurado mesmo pelo cirurgião mais experiente.

Havendo perfuração uterina, a conduta médica pode ser desde observação até histerectomia, dependendo da extensão da lesão. Podem sobrevir infecção, esterilidade, lesão intestinal, vesical, tubárea, arterial e de qualquer outra estrutura pélvica, por exemplo ureter.. 

     Ainda vemos como conseqüência do aborto provocado, a insuficiência cervical que consiste na incapacidade do colo uterino em manter-se fechado numa próxima gestação, determinando o nascimento prematuro ou aborto espontâneo.

A aspiração manual intra-uterina (Método Karman ) é método reconhecido pela medicina e consiste  na aspiração do ovo por pressão negativa, à partir da introdução de uma cânula, após a dilatação do colo do útero com velas seriadas de Hegar, conectada a um recipiente completamente vazio, ao qual se adapta uma seringa para fazer vácuo. Pode-se ainda utilizar a aspiração elétrica de pressão regulada, com uma bomba aspirante e um manômetro controlador, sob anestesia.

Os métodos cirúrgicos compreendem a microcesariana e a curetagem uterina. A microcesariana é tecnicamente idêntica à cesariana segmentar transversa. Tem os mesmos riscos inerentes a ela e é empregada em gravidez cujo estágio de desenvolvimento é de monta a impedir a passagem do feto pelo canal cervical e colo do útero ou ainda quando há contra-indicação materna para o trabalho de parto, por exemplo, mulher com duas ou mais cesáreas prévias (devido o risco de rotura uterina).

        A curetagem uterina consiste na raspagem, por curetas, das paredes da

matriz, após dilatação cervical, para deslocar o ovo e a placenta para o exterior, sob sedação ou sob anestesia, que pode ser geral ou raqueanestesia.

            Alguns autores acreditam que fatores psíquicos como o choque emocional, o susto, o terror, a sugestão, em certas circunstâncias, possam ser determinantes do aborto. É difícil se provar o nexo técnico entre esses agentes e seu efeito.

     Para a mulher e sua família ainda restam as conseqüências psicológicas, como queda na autoestima pessoal pela destruição do próprio filho,  frigidez (perda do

desejo sexual), aversão ao parceiro, culpabilidade ou frustração de seu instinto materno, desordens nervosas, insônia, neuroses diversas, doenças psicossomáticas e depressões. ¹

4. SITUAÇÃO NO BRASIL

Segundo a organização mundial da saúde (OMS), orgão da ONU, em 1984 foram feitos no Brasil cerca de 10 milhões de abortos clandestinos. No entanto, deve-se, desde o princípio, chamar a atenção para o fato da subestimativa estatística decorrente da subnotificação.

Devido às precárias condições de atendimento médico, esses abortos provocaram a morte de mais de 300 mil mulheres.¹ Concluímos assim, que em 1984 3% das mulheres que se submeteram a aborto criminoso morreram.

Segundo o Ministério da Saúde (2004), desde o início da década de 90, Salvador tem registrado o aborto inseguro como a primeira causa de mortalidade materna.³

            Estudos mais recentes mostram que a incidência do aborto induzido tem diminuído, mas ainda pode ser considerada alta para os padrões de saúde pública. Estima-se que para três nascidos vivos exista um aborto induzido.

            Há grande disparidade regional na incidência do abortamento provocado. A distribuição dos riscos de abortamento induzido por Unidades da Federação mostra uma desigualdade marcante, com uma linha de clivagem quase perfeita, onde os Estados das Regiões Sudeste (menos Rio de Janeiro), Sul e Centro-Oeste (menos o

Distrito Federal) apresem taxas inferiores a 20,4 abortamentos/1000 mulheres de 10 a 49 anos. Nos Estados do Norte (menos Rondônia) e Nordeste (menos Rio Grande do Norte e Paraíba) estas taxas são maiores que 21,1/1000 (Estado do Rio de Janeiro) e chegam a mais de 40 abortamentos/1000 mulheres de 10 a 49 anos nos Estados do Acre e Amapá. ³

Entre as adolescentes de 15 a 19 anos, a distribuição geográfica aponta para as Regiões Norte e Nordeste como as que apresentam maiores riscos de aborto induzido, junto com o Distrito Federal e os Estados do Mato Grosso do Sul e do Rio de Janeiro.³

De 2000 a 2004 ocorreram 697 óbitos em conseqüência de aborto, sendo as mulheres jovens, de 20 a 29 anos, as principais vítimas (323 óbitos). Este grupo mais jovem perdeu 17.184 anos de vida em conseqüência de óbitos por aborto. ³

Há maior prevalência de abortos nas raças negra e parda do que na branca. As primeiras apresentam um risco relativo aproximadamente três vezes o risco das últimas.

No Brasil é evidente a prática do aborto criminoso e inseguro e observa-se relação direta entre sua incidência e as diferenças sócio-econômicas, culturais,étnico-raciais e regionais.

Pesquisadores acreditam que o aumento na utilização de misoprostol na indução do aborto, reduzindo a freqüência de complicações e conseqüentemente necessitando um número menor de internações, poderia explicar uma falsa redução estatística entre 1992 e 2005. É claro que muitas mulheres não buscam serviço médico quando não ocorrem complicações da prática. ³

O Comitê de Direitos Econômicos, Sociais e Culturais demonstrou “preocupação com as altas taxas de mortalidade materna devido a abortos ilegais, particularmente nas regiões ao Norte do país, onde as mulheres têm acesso insuficiente aos equipamentos de saúde pública”, recomendando “que o Estado empreenda medidas legislativas e outras, incluindo a revisão de sua legislação atual, a fim de proteger as mulheres dos efeitos de abortos clandestinos e inseguros e assegure que as mulheres não recorram a tais procedimentos prejudiciais”.³

A criminalização do aborto não reduziu a sua incidência, mas sim tem contribuído para aumentar a sua prática clandestina, em condição de risco que traz impactos graves para a saúde e a vida das mulheres. ³

5. ASPECTOS LEGAIS

5.1. OBJETIVIDADE JURÍDICA

Aborto provocado é um crime doloso, contra a vida, de ação pública incondicionada, sujeito, portanto, a julgamento pelo tribunal de júri. A lei protege a vida humana, a pessoa humana em formação e não a vida autônoma.⁶

Segundo Tardieu, o aborto é a “expulsão prematura e violentamente provocada do produto da concepção, independentemente de todas as circunstâncias de idade, vitalidade e mesmo formação regular”. Compartilhamos a opinião de Flamínio Fávero de que o autor não foi feliz em sua definição pois com esta definição não diferencia por exemplo a mola hidatiforme e os casos de óbito intra-útero por razões diversas e prévias às medidas para sua expulsão.

Já Garimond, definiu como a “cessação prematura, voluntária da gestação ou sua interrupção intencional, com ou sem expulsão do feto”.¹¹

Para Leoncini é “a interrupção da gravidez antes do termo normal, com morte do produto da concepção, em nexo de causa e efeito. Pode haver ou não expulsão do feto. Na úlçtima hipótese, a expulsão pode ser tardia, pode haver mumificação ou formação de litopédio”. Esta nos parece ser a definição mais completa, exceto por deixar de lado as gestações a termo e pós-termo. ¹¹

Lazzaretti diz que é o “assassinato do feto no útero ou sua expulsão e morte subseqüente”. ¹¹

Rocco diz que “o aborto, no sentido legal, é qualquer interrupção violenta do processo fisiológico de maturação do feto”. ¹¹

Para Carrara e Altavilla, “a dolosa morte do feto no útero, ou sua violenta expulsão do ventre materno, e de que se siga a morte”. ¹¹

Flamínio Fávero afirma que “o infanticídio é a destruição de uma pessoa e o aborto de uma esperança”. ¹¹

5.2 LEGISLAÇÃO

O código penal disciplina a matéria nos seguintes termos:⁶

Art 124. Provocar aborto em si mesma ou consentir que outrem lhe provoque:

Pena: detenção, de um a três anos.

Art. 125. Provocar aborto, sem o consentimento da gestante

Pena: reclusão, de três a dez anos.

Art.126. Provocar aborto com o consentimento da gestante:

Pena: reclusão, de um a quatro anos.

Parágrafo único: Aplica-se a pena do artigo anterior, se a gestante não é

maior de 14 (quatorze) anos, ou é alienada ou débil mental, ou se o consentimento

é obtido mediante fraude, grave ameaça ou violência.

Art. 127. (Aborto Qualificado) As penas cominadas nos dois artigos anteriores

são aumentadas de um terço, se, em conseqüência do aborto ou dos meios

empregados para provocá-lo, a gestante sofre lesão corporal de natureza grave;

e são duplicadas, se, por qualquer dessas causas, lhe sobrevém a morte.

Art. 128. Não se pune o aborto praticado por médico:

I – se não há outro meio de salvar a vida da gestante;

II – se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido de consentimento

da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.

5.3 CONTEXTO LEGAL

O tipo penal só ocorre na forma dolosa, devendo ser demonstrado os meios

necessários à interrupção da gravidez para se tipificar o delito. Havendo aborto, mas não tendo havido a interferência externa sobre a gravidez, ou não sendo esta demonstrada, não há como caracterizar o crime. Caso o feto sobreviva à manobra abortiva, o crime não terá se consumado, mas tentado. 

O Estado protege o nascituro através de suas leis dando ênfase ao direito à vida, integridade física e psíquica.

O nascituro tem seus direitos garantidos, além das nossas leis, através de convenções, declarações e recomendações internacionais tais como: Declaração de Genebra, Pacto de São José da Costa Rica e as Recomendações n.º 934/82, 1.046/86 e 1.100/89 do Conselho da Europa ¹

O Código Civil, em seu artigo 4º dispõe que a personalidade do homem começa ao nascimento com vida; mas a lei põe a salvo desde a concepção os direitos do nascituro. ¹

O Código Penal, em seus artigos 124 a 128, adota medidas coercitivas contra a prática de aborto. As condutas previstas nestes artigos referem-se à provocação do aborto, ocorrendo a morte do produto da concepção tanto dentro como fora do útero e independendo os meios utilizados para alcançá-lo.  ¹

O Código Penal protege tanto os fetos viáveis quanto os inviáveis, normais ou não. Em geral, o ato é pretendido pela gestante e o concepto é o verdadeiro alvo. Portanto, ela é a própria agente ou co-participante, por isso protege e oculta o co-autor.

      O artigo 124 dispõe: “Provocar aborto em si mesma ou consentir que outrem

lho provoque”. ¹ No caso de auto-aborto a punição a ser aplicada à gestante é a descrita neste artigo: detenção de um a três anos. Caso terceiro participe por instigação, induzimento ou auxílio secundário à gestante a prática de aborto a pena será a mesma. ¹

      Haverá crime impossível se o meio empregado for inteiramente ineficaz e

consistirá em tentativa inidônea as manobras realizadas em mulher que não se

encontra grávida ou na qual o feto já esteja morto. ¹

      Poderá ocorrer o aborto por omissão nos casos onde as pessoas envolvidas

têm o dever jurídico de impedir esse resultado. Sendo assim, o médico, a parteira ou enfermeiro, que dolosamente, não tomar as medidas para evitar tal resultado, responderão por aborto. ¹

      Com relação ao partícipe, responderá pelo artigo 124 aquele que intervier

na conduta praticada pela gestante, ou que na conduta dela consentir. ¹

      Artigo 125: Provocar Aborto, sem o consentimento da gestante. Este artigo  trata sobre o aborto praticado por terceiro, sendo a pena cominada mais grave pela falta de consentimento da grávida. Sempre que houver problemas em relação ao consentimento, quer seja pela falta de capacidade da grávida (menor de 14 anos), por debilidade mental, alienação ou utilização de fraude, grave ameaça e violência, o delito será o previsto neste artigo e não o do artigo 126. A pena nesse caso é de reclusão de três a dez anos. ¹

      O artigo 126 se refere ao aborto consensual: Provocar o aborto com o consentimento da gestante. Neste caso a gestante irá responder pelo crime previsto no artigo 124 e o executor será punido de forma mais severa como demonstra este artigo: Pena - reclusão de um a quatro anos. ¹

      O consentimento pode ser expresso ou tácito e deve existir desde o início até a consumação do crime. Caso a gestante revogue o consentimento durante o crime o agente irá responder pelo que está previsto no artigo 125. No entanto, se o agente supôs, justificadamente, que houvera consentimento ele responderá pelo artigo 126 e não pelo 125, dado o erro de tipo. ¹

      O aborto qualificado é tratado no artigo 127. Esse artigo se refere ao crime preterdoloso, em que o agente não quer o resultado mas assume o risco da conseqüência. As penas cominadas nos dois artigos anteriores são aumentadas de um terço, se, em conseqüência do aborto ou dos meios empregados para provocá-lo, a gestante sofre lesão corporal de natureza grave; e são duplicadas, se, por qualquer dessas causas, lhe sobrevém a morte. Não ocorre a qualificadora quando houver lesão grave necessária para o aborto, pois ela é conseqüência normal do fato. Se a ofensa corporal for de natureza leve, o executor responderá pelo artigo 124 e não pelo 127. ¹

      O artigo 128 trata sobre o aborto legal e dispõe que não se punirá o aborto praticado por médico (aborto necessário) se não há outro meio de salvar a vida da gestante e se o aborto é em Gravidez resultante de estupro e é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.(aborto

sentimental, piedoso ou moral) ^1,4

                O aborto terapêutico embasa-se no estado de necessidade. Para ser realizado obrigatoriamente têm que esta presentes os seguintes itens: perigo vital e real da gestante sob influência da gravidez, sendo a interrupção da gravidez fundamental e a única forma de cessar o perigo de vida da gestante. ⁴

O aborto necessário visa salvar a vida da gestante quando há risco de vida

decorrente de diversas doenças, como tuberculose, anemia profunda, diabetes,

cardiopatias, tuberculose, câncer uterino, entre outras.

     Contudo, no decorrer do século XX, diversos médicos se insurgiram contra o

aborto em mulheres com essas doenças, alegando ser essa prática uma agravante do quadro em vez de uma atenuante.  ¹

     O médico que realizar o aborto necessário não será punido criminalmente,

desde que haja laudo de médicos atestando que a gestação trará risco de vida à

gestante. Neste caso, o juiz deverá excluir a ilicitude do crime, absolvendo o médico, por se tratar um direito público subjetivo do autor do fato, também remediável por habeas corpus. ¹

      Igualmente não se pune em nosso país, o chamado “aborto sentimental”, ou

seja, aquele decorrente de estupro, desde que haja aquiescência da vítima ou se

incapaz, de seu representante legal e desde que praticado por médico devidamente constituído. Esta norma permissiva tem cunho de proteger a mulher, não a obrigando a ficar com o fruto de um ato violento, não desejado, não querido. Prioriza a vontade da gestante como propulsor da autorização do aborto. ¹

     O Alvará Judicial que muitas vezes é exigido por muitos médicos para a

realização do aborto autorizado, não se faz necessário em nenhum desses dois casos. ¹

O aborto eugênico é aquele executado ante a suspeita de que o filho virá ao mundo com anomalias graves, por herança dos pais ou por acidentes genéticos. Neste caso tem-se entendido que não há excludente de responsabilidade. Da mesma forma é punido o aborto social e o honoris causa. ¹

Assim, a lei não considera a presença de anomalias genéticas como excludente de ilicitude, necessitando, portanto de autorização judicial. É o caso da anencefalia, doença na qual o feto não apresenta abóbada craniana e os hemisférios cerebrais ou não existem, ou se apresentam como pequenas formações aderidas à base do crânio, sendo a morte inevitável durante a gestação ou logo após o parto. ¹

     Essa discussão é muito longa e ainda não se encontra pacificada. Em julho

de 2004, o ministro do Supremo Tribunal Federal (STF) Marco Aurélio de Mello

chegou a conceder à Confederação Nacional dos Trabalhadores na Saúde uma liminar que permitia a interrupção da gravidez nos casos de anencefalia. ¹

     Porém, o plenário do STF cassou a liminar em outubro. Ainda em 2004 foi

proposto um projeto de lei (227/2004) para liberar os abortos nesses casos. O

projeto ainda está em tramitação no Congresso, aguardando aprovação. ¹

5.4 ELEMENTOS DO CRIME

    Conforme afirma Flamínio Fávero, são dois os elementos do crime: o subjetivo e o objetivo.

            O Elemento Subjetivo do Tipo é representado pela intenção específica do agente em interromper a gravidez, expulsar o embrião. Apresenta variantes como define Marciano (Tratado de Direito Penal de Eugênio Floriano):  sofrido (a mulher é vítima), consentido (ela participa), procurado (ela é autora). Há ainda aquele por conseqüência a lesões corporais ou ainda qualificado, se são sobrepostas lesões ou morte da gestante.

            O Elemento Objetivo é a morte do feto, a qualquer tempo, antes do nascimento.¹¹

6. FINALIDADE DA PERÍCIA

A perícia no caso de aborto se destina a confirmar o diagnóstico de gravidez atual ou pregressa e a ocorrência ou não de aborto.

Comprovando-se a presença de gravidez atual ou recente, deve-se tentar estimar o tempo de gestação e em que época ocorreu o aborto.Não havendo comprovação de gravidez não pode haver aborto e por conseguinte trata-se de crime impossível. ¹

Deve diferenciar aborto espontâneo, traumático (acidental), provocado e decorrente de lesão corporal.

No caso de aborto provocado a prícia deve verificar a presença de vestígios de trauma (lesões, secreção purulenta), buscando comprovar a prática abortiva e estabelecer o nexo causal entre a ação e o dano, identificando o meio causador do aborto sempre que possível.

Os restos fetais e placentários devem ser encaminhados para exame necroscópico ou anátomo-patológico ^6,11

Não se esquecer de que a paciente / pericianda é um ser humano e deve ser dada especial atenção ao estado clínico geral, padrões hemodinâmicos, sinais de infecção, enfim, proceder-se ao exame e descrição completa. O estado psicológico também deve ser descrito devido o risco de intoxicações. Sugere-se coleta de exame toxicológico, ou pelo menos que se mantenha amostra disponível no caso de solicitação judicial.

            Exames complementares devem ser realizados sempre que necessário. Sugere-se a realização de radiografia do conteúdo expelido que pode comprovar a existência de partículas ósseas imperceptíveis a olho nu.

            As lesões observadas no embrião devem ser relatadas em prontuário pelo médico assistente que posteriormente encaminhará o feto e anexos para o Instituo Médico Legal.

Se houver informações, descrever a data e as manobras realizadas e horário das  expulsões. Do mesmo modo, se houver relato de ingestão de droga, procurar estabelecer o que, quando e quanto (dose).¹¹

     As lesões encontradas podem variar de pequenos sangramentos e escoriações locais até a morte nos casos mais graves. A morte pode decorrer da intoxicação, de

hemorragias, de infecções, de rompimentos de órgãos internos, como a bexiga e o

intestino, além do próprio órgão genital. Os casos mais graves, em geral, podem ser associados ao aborto provocado, onde a presença de escoriações, perfurações do útero e da vagina, de vísceras abdominais e muitas vezes o produto ou parte do aborto ainda no corpo da mulher denunciam a prática criminosa. Já nos casos de aborto espontâneo as lesões não são freqüentes, da mesma forma que nos casos autorizados por lei, nos quais diversas precauções são tomada para preservar a integridade da mulher.  ¹

O artigo 127 do Código Penal estabelece que as penas cominadas nos crimes de aborto provocado pela

gestante ou com seu consentimento (art. 124), e no aborto provocado por terceiro

(art. 125), “são aumentadas de um terço se, em conseqüência do aborto ou dos

meios empregados para provocá-lo, a gestante sofre lesão corporal de natureza

grave; e são duplicadas, se, por qualquer dessas causas, lhe sobrevém a morte”.

Nestes casos os legisperitos verificarão se houve ou não lesão corporal grave na

gestante,  para posterior aplicação deste artigo. ¹

7. Atendimento Médico e Médico-legal

            É fato que o Código de Ética Médica e o próprio código Penal protege a paciente quando impede o médico de divulgar fato que obtenha conhecimento no exercício de sua profissão. No entanto, o direito da paciente não dá direito ao médico de deixar de relatar, em prontuário, fatos absolutamente pertinentes e importantes para a avaliação e conclusão pericial. Deste modo, torna-se facultativo à autoridade policial ou judiciária a solicitação do prontuário, a quem poderá ser entregue cópia integral, em envelope lacrado, devendo ser compulsado apenas por médico devidamente habilitado, pela própria paciente ou por seu representante legal, em decorrência dos limites legais e do Código de Ética Médica.

            Assim, o médico assistente e o perito devem descrever o exame de forma mais minuciosa possível.

7.1 ANAMNESE

Na anamnese buscaremos obter informações da mulher a respeito de sinais de presunção e de certeza de  gravidez. ⁴

Alterações digestivas como enjôos , inversões do apetite, vômitos são sinais indiretos. O cloasma gravídico, congestão das mamas, pigmentação da “línea alba” estrias abdominais são outros sinais comumente encontrados na gravidez porém não são sinais de certeza. ⁴

Na anamnese deve-se ainda questionar o uso de anticoncepcional, preservativo, fase do ciclo, data das últimas relações, obter informações sobre ejaculação no interior ou próximo à vagina, coito anal.¹²

            Outras alterações encontradas na mulher grávida são a    amenorréia (ausência de menstruação), cianose da vagina ( sinal de Jaquemier), rechaço vaginal ( sinal de Puzos), hipertrofia uterina ( sinal de Noble), alteração da forma uterina ( sinal de Piskacek). ⁴

O relato de percepção dos movimentos fetais pela gestante é um sintoma característico, porém não se deve confiar integralmente na anamnese.⁴

            Existem diversos sinais e sintomas, diretos e indiretos, porém apenas a p   resença do feto é sinal de certeza, seja esta indicada por ultra-som ou visualizado após sua expulsão. Na ausência de ultra-som ou em gestações com mais de 3 meses pode-se realizar a radiografia para confirmação da morte intra-uterina. A Ressonância Magnética e a Tomografia computadorizada também dão certeza de diagnóstico.

Do ponto de vista prático, dosagem do BHcg (exame de sangue) é o meio mais utilizado para comprovação da gravidez por questões práticas, econômicas e financeiras. ⁴ A gonadotrofina coriônica persiste por até 27 a 39 dias. Pode manter-se positivo em mola hidatiforme acompanhado de embrião atrófico, coriocarcinoma .

7.2. EXAME FÍSICO GERAL

O exame físico geral deve ser minucioso, descrevendo todas as alterações observadas.

Inicia-se pelo estado geral que pode ser classificado como bom, regular, mau e péssimo estado geral. É claro que se trata de uma avaliação subjetiva, mas de qualquer forma permite uma idéia do estado em que se encontrava a mulher no momento do exame.

A avaliação das mucosas dará uma idéia da presença de anemia, desidratação e icterícia. A coloração da mucosa subconjuntival nos fornece indicadores do grau de anemia. Assim, mucosas bem vermelhas (coradas) teoricamente afastam a presença de anemia. Deve-se, no entanto estar atento para razões associadas de vermelhidão que podem esconder a presença de anemia, por exemplo, conjuntivite, irritação, gripe. Em situações como estas as conjuntivas podem estar vermelhas mesmo na presença de anemia. Quando a mucosa está esbranquiçada, procuramos classificar o grau de descoramento em “cruzes”, de uma a quatro. Assim, uma mucosa pouco decorada seria classificada como descorada +/4+ e outra totalmente descorada como descorada 4+/4+, passando pela descorada 2+/4+ e 3+/4+.

A hidratação é avaliada e classificada da mesma forma que a anemia. Avaliasse principalmente a língua e turgor da pele. Também classificamos em cruzes: hidratada, desidratada +/4+, desidratada 2+/4+, 3+/4+ e 4+/4+.

No caso da icterícia, pesquisamos a coloração amarelada na esclera ocular (parte branca do olho), pele e freio lingual. Analogamente, classificamos em anictérica, ictérica +/4+, 2+/4+, 3+/4+ e 4+/4+.

Quando a concentração de oxigênio no sangue (saturação) diminui, ocorre arroxeamento das unhas, lábios e extremidades dos dedos. Tal fenômeno ocorre porque o organismo promove uma vasoconstricção periférica, priorizando a distribuição de sangue para os órgãos mais nobres. O arroxeamento (cianose) também é classificado em cruzes. Dizemos então que a paciente está acianótica, cianótica +/4+, 2+/4+, 3+/4+ e 4+/4+.

Ainda no Exame Físigo Geral, cabe a referência ao estado de consciência da paciente. Não especificamente a classificação do nível de consciência, por exemplo com a escala de Glasgow, mas ao menos a citação de presença ou ausência de consciência e noção têmporo-espacial, isto é , a capacidade da paciente / pericianda saber que dia e mês está, onde está, quem é, de onde veio, para onde vai. ⁶

            Se possível, deve-se classificar o nível de consciência de acordo com a escala de Glasgow. Essa classificação varia de 3 a 15, sendo 15 o estado vigil normal e 3 o estado comatoso mais profundo. A pontuação é obtida segundo os seguintes critérios:

Modificado de  www.medicinaintensiva.com.br

7.3. EXAME FÍSICO ESPECIAL

Caso sejam observadas lesões corporais, estas devem ser ser descritas nessa parte do exame, por segmento. As lesões devem ser minucisamente observadas e descritas, detalhadamente, em número, caracterísiticas e topografia. Na descrição da topografia deve-se procurar dar pelo menos três referências espaciais, por exemplo: ferimento em parede anterior do abdome, a 5 cm da cicatriz umbilical e 10  cm da crista ilíaca ântero-superior direita. Se possível, ilustrar a topografia das lesões. ⁴

            De particular interesse no exame da paciente com hipótese de aborto é o exame físico obstétrico. Neste iremos buscar o diagnóstico de gravidez atual ou recente, sinais de trabalho de parto, parto, lesões associadas a prática do aborto. ⁴

7.3.1 MAMAS

Durante a gravidez e puerpério, as mamas tornam-se túrgidas, o mamilo intumescido e ocorre hiperpigmentação da aréola. Observa-se na aréola a presença dos corpúsculos de Montgomery, que são glândulas hipertrofiadas. Pode haver a saída espontânea de colostro ou mesmo leite. ⁶ A presença de colostro pode indicar parto recente. O leite somente aparece por volta do 3º dia e persiste por até 3 semanas e não amamentar.

7.3.2 ABDOME

A inspeção do abdome poderá nos revelar a presença de um abdome gravídico, globoso. Cicatrizes préveas podem sugerir o antecedente de partos cesáreas. A linha nigra é indicativo quase certo de antecedente de gestação, porém não há relação temporal. A presença de estrias e sua coloração também podem ser indicativos de gravidez prévia. Lesões corporais na região do abdome são fortes indícios da prática abortiva. ⁶

Deve-se sempre fazer referência ao útero afirmando se é palpável ou não, no caso afirmativo, medi-lo e descrever as características e a sua consistência. ⁶

No útero gravídico, a ausculta de batimentos cardíacos fetais dá certeza de gravidez. No entanto, a não ausculta não afasta a possibilidade de uma gestação viável.

7.3.3 TÓRAX

Atenção aos sinais de lesões corporais. ⁶ Agressões sobre as glândulas mamárias, mais especificamente sobre os mamilos, podem estimular a produção de ocitocina, hormônio capaz de produzir contrações uterinas. Portanto, lesões torácicas podem ser causas indiretas de aborto.

7.3.4 GENITAIS

Realizar inspeção cuidadosa, descrevendo as lesões traumáticas e cicatrizes se houver, lesões dermatológicas de interesse médico-legal sugestivas de DST, descrevendo o Monte de Vênus, sua pilificação e lesões. ⁶

O Hímen deve ser descrito minuciosamente em sua forma, presença de roturas e carúnculas. ⁶

Na vulva, descrever a coloração, presença de lacerações e/ou cicatrizes. ⁶

No exame especular, observar a parede vaginal para a pesquisa de lesões traumáticas, presença de objetos ou corpos estranhos. Descrever a característica do orifício externo do colo, se puntiforme ou fenda transversa. Mencionar a presença e coloração de secreções intravaginais. Verificar a presença de lesões intrumentais, sangramento, restos placentários, concepto, leucorréia hemopurulenta. ⁶

No exame de toque, descrever a localização do colo, sua consistência se amolecido ou normal, orifício impérveo ou pérveo para quantas polpas digitais, descrever o corpo uterino, quanto a sua posição, tamanho e consistência. Anexos e fundos de sacos. Descrever dor à mobilização uterina que pode ser indicativo de pelviperitonite, gangrena gasosa do útero ou sepse. ⁶

Logo após um parto de termo (9 meses), o útero quase que invariavelmente se encontra ao nível da cicatriz umbilical. Involui então, 1 cm por dia, até retornar ao seu tamanho normal. No entanto, na presença de infecções ocorre hipoinvolução uterina, fazendo com que o útero “regrida” em velocidade inferior ao esperado. Além de infecções, outros fatores como gestação gemelar, miomas e fetos macrossômicos (maiores do que 4000 gramas) podem distorcer esta avaliação por serem responsáveis por determinar um maior volume uterino.

A loquiação inicia-se logo após o parto, com aspecto sanguinolento, clareando gradativamente, podendo continuar por 30-40 dias.

O colo uterino de uma multípara em geral tem forma de um “H” e o de uma nulípara o orifício é circular.

No exame cadavérico, distinguimos o útero da nulípara e da multípara pela forma, peso, largura, tamanho, comprimento do colo e espessura da parede. O útero da nulípara possui aspecto triangular, pesando até 50 gramas, com até 7 cm de comprimento e 4 cm de largura. O colo uterino costuma medir até 1 cm de comprimento e a parede uterina de 1 a 2,5 cm. Já na multípara, o útero possui aspecto globoso, pesando 60 gramas ou mais, com 7-8 cm de comprimento e 5 cm de largura. O colo uterino pode medir até 3 cm de comprimento e a parede uterina de 2 a 3,5 cm.

Na cavidade uterina podem ser visualizados  vestígios de inserção placentária  à partir de  8 semanas. No endométrio, reação decidual (crescimento volumétrico das células endometriais que passa a se chamar decídua e é eliminado após o parto).

O diagnóstico de parto recente na mulher viva se verifica por edema da vagina e vulva, ruptura himenal,fluxos genitais,colo uterino amolecido e no caso de parto cesárea a cicatriz cirúrgica.⁴

            A perícia tem a finalidade de determinar a existência do parto, recenticidade do parto,antiguidade do parto, número de partos.

            O Puerpério é a fase que se inicia com o desprendimento da placenta , terminando quando o organismo da mulher retoma suas condições pré-gravidez. Diagnostica-se pelo útero ainda aumentado de tamanho, retorna gradativamente

ao seu tamanho normal. O colo uterino apresenta fechamento progressivo do colo uterino que se completa em torno de 10-12 dias. A vagina permanece ampla e espaçosa contraindo-se gradualmente. A ovulação, em geral, só ocorre após a 10ª semana.⁴

7.4 SINAIS DE TRABALHO DE PARTO

Para a Medicina, o início do trabalho de parto se dá clinicamente pela presença de contrações uterinas, estendendo-se por mais uma hora após o nascimento (4º período). No entanto, o início médico-legal se dá com a ruptura da bolsa e o término do parto ocorre com a expulsão da placenta.

            O trabalho de parto é caracterizado pela presença de contrações uterinas capazes de provocar alterações plásticas no colo, isto é, esvaecimento e dilatação. A rotura da bolsa, apesar de considerada pela Medicina Legal, não nos parece uma definição adequada de início do trabalho de parto, pois uma mulher pode ficar dias, semanas e até meses com a bolsa rota sem que ocorra o parto ou qualquer prejuízo para o produto da concepção.

7.5 EXAME DO ABORTO

    No primeiro mês o ovo é dificilmente encontrado pois possui no máximo 2cm de diâmetro, entretanto à partir desta época não é raro, mesmo macroscopicamente encontrarmos o embrião no conteúdo expelido pelo útero. Assim, todo o material expulso deve ser analisado e minuciosamente descrito. Mesmo que não observado a presença do embrião, o material deve ser enviado para análise de exame anátomo-patológico, onde através de macro e microscopia se tentará identificar a presença de embrião e tecidos placentários.

8. EXAMES COMPLEMENTARES

8.1 LABORATORIAIS

            O exame laboratorial de maior confiança para diagnóstico de gravidez é a dosagem de hormônio coriônico. A fração beta deste hormônio (b-HCG) pode ser dosada no sangue e além de apresentar elevada sensibilidade é altamente específico, isto é, dificilmente dará um resultado negativo na presença de gravidez e quando positivo, raramente representará situação diversa de gestação. Persiste por até 27 a 39 dias, podendo se manter e até aumentar na presença de mola hidatiforme ou coriocarcinoma.

A dosagem do BHcg (exame de sangue) é o meio mais utilizado para comprovação da gravidez por questões práticas, econômicas e financeiras. ⁴

8.2 ANÁTOMO-PATOLÓGICO

            O exame anatomo-patológico de eventuais materiais coletados advindos da cavidade uterina representa exame de certeza de gravidez. Por isso, mesmo com sinais extremamente claros de gravidez, deve-se sempre encaminhar os materiais para este tipo de análise. Os materiais suspeitos de serem restos ovulares ou fetais deverão ser obtidos do interior da cavidade vaginal ou uterina, pelo próprio médico-legista, no ato da perícia, e enviados à exame anatomopatológico. Caso o médico assistente tenha que realizar a curetagem antes da perícia, deve-se tomar todo o cuidado envolvido na cadeia de custódia. Mesmo assim, este material já passa a ser uma prova questionável pelo fato de não ter sido colhido por médico perito. Os materiais trazidos pela vítima (por exemplo: fetos dentro de recipientes) ou trazidos por policiais, não serão encaminhados pelo médico-legista, nem serão analisados no laudo. Estes materiais deverão ser encaminhados diretamente pela autoridade requisitante ao Instituto Médico-Legal (Núcleo de Anatomia Patológica), quando for pertinente ao caso. Os materiais colhidos no ato da perícia devem ser realizados “às vistas” do examinador (coleta de urina), não devendo, jamais, serem aceitos materiais e/ou resultados de exames laboratoriais que não os realizados dentro do IML.⁴

Deve-se sempre solicitar cultura e bacterioscopia. Coletar corpos estranhos (sondas, tampões, comprimidos) e entregar à autoridade policial quando solicitado.

 É importantíssimo o diagnóstico perfeito, pois se não era gravidez, mas mola, então não há crime de aborto, mas apenas de lesão corporal.¹²

8.3 IMAGEM

Os resultados de exames ultra-sonográficos devem ser analisados com

restrição, pois lembramos que na clínica privada não se faz a identificação

adequada da paciente que se submete ao exame. Lembramos também que os

resultados impressos são de fácil adulteração, tanto na formatação da imagem,

como no laudo do exame.⁶ Portanto, os exames de imagem são de grande valia para o diagnóstico médico, mas de pouca importância médico-legal.

Na ausência de ultra-som ou em gestações com mais de 3 meses pode-se realizar a radiografia, a Ressonância Magnética e a Tomografia computadorizada para confirmação de diagnóstico.

9. DIAGNÓSTICO

9.1 DIAGNÓSTICO DA REALIDADE DO ABORTAMENTO

                        O diagnóstico da realidade do aborto se faz pela existência do embrião no “conteúdo” eliminado, ou ainda de partes fetais ou de anexos. Sinais de gravidez e parto recentes corroboram para o diagnóstico de nascimento, mas não necessariamente de aborto. O exame direto do útero e ovários na mulher morta podem ser indícios importantes. A presença de lesões e instrumentos, compressas na vagina, alterações orgânicas compatíveis com intoxicação , lesões do embrião (verificar se lesões vitais ou não) são, quase que invariavelmente, sinais de certeza.¹¹

9.2 DIAGNÓSTICO DO TEMPO DE GESTAÇÃO

            As características fetais como peso, tamanho, presença e distribuição de pelos, forma dos órgãos genitais, aspecto das unhas, presença de pontos de ossificação são elementos que nos ajudam a determinar o período em que ocorreu o aborto (idade gestacional). Da mesma forma, o aspecto uterino em seu volume, características da loquiação e dilatação cervical nos ajudam a estimar há quanto tempo ocorreu o parto.¹¹

9.3 DIAGNÓSTICO DA ÉPOCA DA PROVOCAÇÃO DO ABORTO

            As lesões no aborto, na mulher e suas resoluções, bem como mumificação e maceração são indicativos do tempo transcorrido entre a prática do aborto e o momento do exame.¹¹

10. CONDUTA MÉDICA-PERICIAL

            O perito ou o médico assistente frente à impossibilidade de encaminhamento imediato ao Instituto Médico-Legal deverá além do exame físico já descrito,  colher Swab vaginal, oral, anal, esfregaço vaginal, coleta de pelos pubianos para DNA, exames laboratoriais para diagnóstico de gravidez e doenças sexualmente transmissíveis (B-HCG, VDRL, HIV).

Ao médico assistente, caso tenha que intervir antes do perito, além dos acima haverá a necessidade de prescrever a pílula do dia seguinte, reparar lesões, promover a profilaxia de DST e realizar encaminhamentos para o IML e de retorno para resultado de sorologias.

            Ao perito cabe ainda a orientação da possibilidade de realização de exame de DNA do feto se houver dúvida se o nascituro é legítimo ou fruto de estupro. ¹²

11. LAUDO MÉDICO-LEGAL

Como em toda requisição de perícia esta também é proveniente de autoridade judicial ou policial.

11.1 PREÂMBULO

No preâmbulo, deve ser pormenorizada a qualificação e formação do médico que está realizando a perícia, com nome, documento de identificação, titulação, além das informações da autoridade solicitante. Deve ainda se fazer constar o local, data e hora em que foi realizada a perícia.

11.2 QUALIFICAÇÃO

Este item refere-se à qualificação da pericianda. Deve conter seu nome completo, data de nascimento, documento de identidade, cor, sexo, naturalidade, procedência, filiação, estado civil, religião, profissão.

11.3 HISTÓRICO

O histórico deve ser conciso e esclarecedor, com uma narrativa breve e que mencione todos os dados relevantes, além de os demais que podem vir a ser utilizados “a posteriori”. O histórico deve obter informações que ajudem a esclarecer alguns dados fundamentais como:

a. Abortou ou permanece grávida?

b. Em que idade gestacional se encontrava na ocasião do incidente?

c. A data do incidente, o que o ocasionou e a sua conseqüência.

d. Citar os sinais e/ou sintomas alegados

e. Quais providências tomou, se procurou assistência médica, mencionar

o nome do nosocômio e o tratamento recebido

f. Data da última menstruação, menarca, o número de gestações pregressas, partos ou abortos e cirurgias ginecológicas prévias

O histórico deve ser redigido respeitando a cronologia dos fatos, tentando manter a coerência descritiva. Mencionar dados que, informados, possam nos ajudar na condução do caso, por exemplo, se houve o encontro do feto, se foi enviado ao IML, se houve complicações decorrentes do incidente. ⁶

Enfim, todas as informações obtidas do diálogo com a pericianda, familiares, relatórios médicos, resultado de exaems, devem constar nesta parte do laudo. Vale resslatar que todas as informações que serão descritaas devem ser acompanhadas da fonte informativa, a qual atribuiremos maior ou menor credibilidade.

11.4 DESCRIÇÃO

Nesta parte do Laudo serão descritos todos os detalhes do exame físico, seguindo-se o princípio "Visum et repertum". O perito deve nortear-se pelo já descrito anteriormente em relação ao exame físico geral e especial, com especial atenção ao exame genital.

11.5 DISCUSSÃO

Na discussão o perito irá traçar o  paralelo entre os achados da perícia e as bases técnicas científicas, buscando não se afastar da linha de raciocínio que conduzirá a formação do juízo.

Deverá buscar esclarecer, na perícia de mulher viva, se houve aborto, se havia outro meio para salvar a mãe, a estimativa de idade de mãe e feto e se havia alienação mental.

No caso de mulher mo0rta, verificar se houve aborto, estabelecer nexo causal entre a prática e a Causa mortis e se havia outro meio para salvar a mãe.²

11.6 CONCLUSÃO

            A conclusão do laudo pericial de aborto deverá ser obtida unicamente através dos dados objetivos obtidos pelos legistas durante a perícia, isto é, não basear a conclusão em relatórios médico-hospitalares ou relatórios de ginecologistas ou obstetras que prestaram atendimento anterior ou posterior à perícia. Os mesmos poderão ser utilizados para elaboração de laudos indiretos ou pareceres médico-legais.⁶

11.7 RESPOSTA AOS QUESITOS

Os quesitos oficiais no caso de aborto são:

Primeiro – Houve aborto?

Segundo – Foi ele provocado?

Terceiro – Qual o meio de provocação?

Quarto – Em conseqüência do aborto ou do meio empregado para provocálo,

sofreu a gestante: incapacidade para as ocupações habituais por mais de 30

dias, perigo de morte, debilidade permanente de membro, sentido ou função,

incapacidade permanente para o trabalho, enfermidade incurável, perda ou

inutilização de membro, sentido ou função ou deformidade permanente?

Quinto – Era a provocação do aborto o único meio de salvar a vida da gestante?

Sexto – A gestante é alienada ou débil mental? ^2,6

CONCLUSÃO                                                                                    

            Este trabalho tem a finalidade de esclarecer pontos polêmicos da conduta médica e médico-pericial no atendimento a mulher com diagnóstico de aborto. Não pretende polemizar o já polêmico tema, mas apenas trazer clareza e talvez acrescentar um pouco de conhecimento médico-legal ao médico estritamente ginecologista ao mesmo tempo em que oferece noções básicas e práticas de obstetrícia forense aos profissionais do Direito.

            O médico assistente deve ter claro o limite de sua atuação. Não deve deixar de fornecer elementos essenciais às autoridades, porém deve ter salvaguardado o direito da paciente em ter resguardada sua privacidade.

            O médico perito por sua vez deve atuar com absoluta isenção, rigor, objetividade, clareza e ética, permitindo que a autoridade policial e judiciária forme opinião de juízo e possa garantir a preservação do bem maior da Sociedade, o direito a vida.

            As autoridades, experts da jurisprudência e doutrina relativa ao Sigilo Profissional, devem entender que o posicionamento do médico assistente sempre é em benefício da paciente, não significando eventuais demoras ou contrariedades qualquer forma de tentativa de obstrução do trabalho da justiça.

REFERÊNCIAS

1. DAVINI, Andréa et al, Aborto, São Paulo: Mackenzie, 2005

2. LIMA, Bruno Gil de Carvalho, Mortalidade por causas relacionadas ao aborto no Brasil: declínio e desigualdades espaciais, Revista Panamericana de Salud Pública, v. 7, Washington: 2000, p. 168-172.

3. INSTITUTO DE MEDICIAN SOCIAL – IPAS e IMS, Magnitude do Aborto no Brasil: uma análise dos resultados de pesquisa, Ministério da Saúde: 2007 

4.  RIBEIRO, Gilberto Gomes, ABORTAMENTO, disponível em “www.meac.ufc.br/obstetri cia/ manual_meac/ABORTAMENTO.pdf “. Acesso em 10 de julho de 2008.